Aşılama (inseminasyon) Nedir ?, Aşılamanın başarısı Nedir ?

Aşılama aslında spermle yumurtanın buluşma şansını arttırmak üzere fizyolojiyi desteklemek amacıyla yapılan bir işlemdir.  Kadına verilen hap ya da iğnelerle her ay kendiliğinden oluşan bir adet yumurtanın sayısı iki ya da üçe çıkarılırken, erkeğin spermleri de özel bazı yöntemlerle yıkanıp hazırlanır. Böylelikle spermlerin hareketli olanları küçük bir hacimde yoğunlaştırılmış olur. Verilecek çatlama iğneleri ile yumurtaların çatlama zamanı da ayarlanarak hazırlanmış olan spermler rahim içersine özel bir plastik borucuk vasıtasıyla bırakılır ve böylelikle gidecekleri yol da kısaltılarak yumurta ya da yumurtalara kolayca ulaşmaları sağlanır.  İyice bilinmelidir ki her çocuğu olmayan kişiye aşılama (inseminasyon) yapılamaz.

Aşılama öncesi değerlendirme
Kısırlık nedeni ile başvuran çiftlerde kısırlığın nedenini saptamaya yönelik tetkikler:

Erkekte: Semen analizi ( spermiyogram )
Kadında:

• Jinekolojik muayene,
• Rahim ve tüplerin değerlendirilmesi için rahim filmi (HSG)
• Yumurtalıkların kapasitesini değerlendirmek amacıyla hormon testleri,
• Bazı özel durumlarda tanısal laparoskopi veya histeroskopi yapılabilir.

Aşılama (IUI) Hangi Durumlarda Uygulanır?
Aşılama pek çok infertilite durumlarında uygulaması kolay, pratik, nispeten ekonomik ve risksiz bir işlem olduğu için pek çok durumda ilk tercih edilen yöntemdir.

En sıklıkla:
1. Düşük sperm sayı veya hareketlilik oranı (Erkek faktörü).
2. Endometriosis.
3. Açıklanamayan İnfertilite
4. Rahim Ağzına ait problemler.
5. Sperme karşı antikor varlığı (İmmünolojik İnfertilite).
6. Kadında yumurtlamanın olmaması veya yetersiz olması ( Ovulatuar Faktör ).
7. Cinsel işlev bozuklukları

Aşılama tüm bu durumlarda tercih edilen bir yöntemdir. Ejakülasyon (boşalma) sorunu olan erkeklerde de aşılama zaman zaman başvurulan bir yöntemdir. Boşalma problemlerine şeker hastalığı, multiple sclerosis, travma, retrograd ejakülasyon dediğimiz idrar torbasına spermlerin boşaldığı hastalık, mesane boynu operasyonları, kullanılan bazı ilaçlar sebep olabilir.Aşılama her ne kadar basit bir işlem gibi görülse de mutlaka bu konuda tecrübeli bir jinekolog tarafından yapılmasında fayda vardır.

Aşılama için erkekten alınan semen, laboratuarda yüzdürme ya da gradient adı verilen yıkama işlemlerine tabi tutularak sperm dışındaki tüm salgılardan arındırılır.  Böylece şiddetli rahim kasılmalarına sebep olabilen maddeler ve rahimde enfeksiyona sebep olabilecek bakterilerden de temizlenmiş olur.  Ayrıca hareketli olanları daha küçük bir hacimde toplanarak hareket oranları da arttırılmış olur.  Sperm yıkama uygulaması spermin yumurtayı dölleme kabiliyetini arttırır.  Yıkanmış olan spermler, çok az bir miktarda (0,5 cc) kültür sıvısı içine konularak hem sayı hem de hareketliliği artırılmış olarak aşılamaya hazır hale gelmiş olur.

Aşılama

(İntra Uterin İnseminasyon – IUI) nasıl yapılır ?

Aşılama basit bir uygulamadır ve sadece bir kaç dakika sürer. Kadın muayene masasına uzandıktan sonra doktor, vajinaya spekülümü yerleştirir, özel olarak hazırlanmış (yıkanmış) olan spermi bir katater (borucuk) aracılığıyla direkt olarak rahmin içine enjekte eder. Böylece spermlerin döllenmenin oluştuğu tüplere daha kolay ulaşması sağlanır. Kadında düzensiz ovülasyon (yumurtlama) görülüyorsa, doktor ovülasyonu (yumurtlama) uyaran ilaçlar verebilir. Eğer açıklanamayan türde bir problem varsa yine aşılamadan gelecek faydayı arttırmak amacıyla kadının normalde bir tane gelişecek yumurtası verilecek ilaçlarla (hap veya iğne) 2 veya 3′e çıkarılabilir. Daha fazla yumurta gelişmesi halinde ise aşılama yapılması uygun olmaz. Çünkü çoğul gebelik olasılığı artacaktır. Merkezimizde yumurtalıkları uyarmak amacıyla normal adet gören kadınlarda iğne ile yumurtallık uyarımı yapılmaktadır. Döllenme olasılığını yükseltmek için IUI (aşılama), bu ilaçların kullanımıyla beraber uygulanırsa kısırlık sebebi bulunmamış çiftlerde gebelik oranlarının yükseldiği görülmektedir.

Asılama ile ilgili ortaya çıkabilecek sorunlar nelerdir?

Eğer kontrol edilmesine rağmen 3′den fazla yumurta gelişimi gerçekleşir ise o zaman ya tedavi iptal edilerek o ay ilişki yasaklanmalı, ya da tedavi tüp bebek tedavisine döndürülmelidir. Aksi taktirde çoğul gebelik oluşumu söz konusu olabilir. Son bir seçenek de fazla yumurtaların aspirasyonu (yok edilmesi) yoluyla kalan yumurtalar için aşılama yapılması olabilir. Tüm bu seçenekler normalde son derece az başvurulan nadir durumlardır.
Bir diğer istenmeye durum da aşırı uyarılma sendromu (OHSS) dediğimiz yumurtalıkların fazla büyümesi, hormon düzeylerinin çok artması ve karında sıvı toplanması ile giden “Aşırı Uyarılma Tablosu”dur. Bu durumda çok nadiren hastaneye yatırılma ve özel bir tedavi gerekebilir.
Aşılama sonrasında gelişme olasılığı çok az olan bir diğer sorun ise iltahaplanma (enfeksiyon) dur. Aşılama yapılırken vajinanın ve rahim ağzının temizliğine yeterince dikkat edilmez ise ve mikrobik bir ortamda aşılama yapılırsa böyle bir promlemle nadiren karşılaşılabilir. Dolayısıyla bu konuda da hekimin dikkatli davranması ve hijyenik kurallara kesinlikle uyması gerekir.

Gebelik testi ne zaman yapılmalıdır?

Aşılamadan 2 hafta sonra kanda gebelik testi ile sonuç araştırılır. Bu 2 haftalık sürede genellikle progesteron vaginal tablet ya da jel kullanılması önerilmektedir. Gebelik olması durumunda 3 hafta sonra fetusu ve kalp atımını görmek için ultrason yapılmalıdır.
Son söz olarak yine hatırlatmak isterim ki aşılamadan beklenilen fayda yani gebelik oluşması olasılığı, yumurtlama promlemi olan bayanlar için % 15-20, açıklanamayan tür problemi olan bayanlar için ise % 10-15′dir. Bu oranların çifte aşılamanın başında mutlaka net olarak belirtilmesi ve olması gerekenden daha fazla bir beklentiye girmemeleri sağlanmalıdır.

KADIN KISIRLIĞI

Kadının değerlendirilmesi;

Öncelikle kadının düzenli adet görüp görmediği önemlidir..Düzenli adet gören kadınların pek çoğunda yumurtlama sorununu olmadığı bilinmektedir. Yine de belirli hormon tahlillerini istemekte fayda vardır.. Ardından kadının rahim ve kanalları ilaçlı bir film (HSG) çekilerek değerlendirilir. Bu filmle kanalların açık olup olmadığı ve normal görünümde olup olmadıkları değerlendirilir. Eğer her iki kanal da tıkalı görünümde ise o zaman spermlerin bu kanallardan geçerek yumurtayı döllemeleri mümkün değildir ve gerçekten de tıkalı olup olmadıklarını anlamak için genellikle Laparoskopi denilen karın içersine bakma işlemi uygulanır.
Eğer bu işlemde de kanallar kapalı bulunurlarsa ve cerrahi ile onarılabilirlerse onarılırlar ama onarılamayacak iseler tüp bebek işlemine başvurmaktan başka yapılacak birşey yoktur.

1- TÜPLERLE İLGİLİ PROBLEMLER

Rahmin iki yanında yer alan tüpler yumurta ve spermin buluşması ve spermin yumurtayı döllemesi için ev sahipliği yaparlar. Tüplerle ilgili problemler çocuğu olmayan kadınlarda %25-35 arasında sorumlu bulunmaktadır. Tüp bebek uygulamalarından önce tüplerle ilgili bir problem saptandığında tek çözüm ameliyatla, tıkalı bulunan tüpün açılmasıydı. Ancak bu yöntemin başarısı sınırlıdır ve tüplerde ağır hasar olan vakalarda gebelik neredeyse imkansızdı. Tüp bebek yönteminin uygulanmaya başlamasıyla bu yöntemden en çok yarar gören hastalar tüplerle ilgili problemi olan hastalar olmuştur.

Tüplerdeki hasar bazı iltihabi hastalıklara, cinsel temasla bulaşan bazı mikroplara, tüberküloza, geçirilmiş yumurtalık veya apandisit gibi ameliyatlara, endometriyozise bağlı olabilir. Tüplerle ilgili bir hastalık olup olmadığının en iyi araştırılma yöntemi histerosalpingografi denilen ilaçlı rahim filmidir. Bu yöntemle rahim içi ve tüpler görüntülenir; rahim içindeki düzensizlikler, tüplerin açık olup olmadığı kontrol edilebilir. İşlem esnasında bazen ağrı ve spazm nedeniyle gerçekte açık olan bir tüp kapalıymış gibi görüntü verebilir. Tüplerle ilgili problem saptanan hastalarda daha ayrıntılı inceleme yöntemi olan laparoskopi önerilebilir veya doğrudan tedaviye geçilerek cerrahi yöntem ya da tüp bebek denemesi yapılabilir.

2- YUMURTLAMA KUSURLARI

Kadındaki kısırlık nedenleri arasında önemli yer tutan bir problem de yumurtlama ile ilgili kusurlardır. Yumurtlama kusurları ya doğrudan yumurtalıktan kaynaklanır ya da yumurtalıkların çalışmasını düzenleyen beyindeki bazı merkezler probleme neden olabilir. Tedavi de sorunun ne olduğunun saptanmasına dayanır.

3- POLİKİSTİK OVER SENDROMU

Yumurtlama problemine neden olan en yaygın hastalıktır. Daha çok seyrek adet görme şeklinde ortaya çıkan adet düzensizliği, ilaç kullanmadan adet görememe, kıllanma gibi belirtileri vardır. Erkeklik hormonu olan testosteron artışı görülebilir. Ultrasonografide, yumurtalıklarda çok sayıda minik kistler görülür.

Hastalığın tedavisinde çocuk isteği olmayanlarda doğum kontrol hapları kullanılarak adetlerin düzene girmesi sağlanabilir. Çocuk isteği olan kadınlarda ise ilk olarak klomifen sitrat (Klomen, Gonaphen, Serophen), bu ilaca yanıt alınamayan hastalarda ise iğne şeklinde uygulanan gonadotrop hormonlar kullanılır. Bu ilaçlarla çoğul gebelik oluşma riski %30-50 kadardır.

Polikistik over sendromlu hastaların yaklaşık yarısında şişmanlık da görülür. Bu hastalarda şeker metabolizmasında bozukluk, kalb-damar hastalıkları riskinde artış gibi uzun dönemli sağlık problemleri de görülebilir. Bu nedenle polikistik overli hastalar bir şikayetleri olmasa bile tedavi edilmeleri gerekir. Son zamanlarda bu hastaların tedavisinde Metformin gibi şeker metabolizmasını düzenleyen ilaçlardan da yararlanılmaya başlanmıştır. Metformin kullanımı hastanın kilo vermesini de kolaylaştırmaktadır. Ayrıca bu ilacın kullanımından sonra, daha önce yumurtlaması olmayan kadınlarda kendiliğinden yumurtlama oluşabilir veya daha önce yumurtlama ilaçlarına cevap vermeyen hastalar bu ilaçlara cevap verir hale gelebilirler.

Polikistik over sendromu olup, kilo fazlalığı olan hastalarda diyet de ilaç kullanımı kadar önemlidir. Hastanın kilo vermesi pek çok bozukluğun, bu arada yumurtlamanın da düzelmesini sağlayabilir.

İlaçlarla tedavi ile başarılı olunamayan hastalarda laparoskopi ile yumurtalıklara yapılacak koterizasyon işlemi de yumurtlamayı sağlayabilir. Bu tedavi ilk tedavi seçeneği olmayıp, ancak ilaçla tedaviye dirençli hastalarda düşünülmeli ve bu konuda deneyimli kişilerce yapılmalıdır.

Polikistik overli, çocuk arzusu olan hastalarda son tedavi seçeneği ise tüp bebek yönteminin uygulanmasıdır.

4- HİPERPROLAKTİNEMİ

Prolaktin hormonu, süt salgılanmasından sorumlu hormondur. Fazlalığı hem kadında, hem erkekte kısırlığa neden olur.

Prolaktin salgılanması, stres, egzersiz, açlık-tokluk, uyku gibi faktörlerden etkilenir. Hormon tahlilinden doğru sonuç alabilmek için sabah, aç karnına tahlil yapılmalıdır. Prolaktin tahlili yapılırken tiroid fonksiyonları da araştırılmalıdır. Tiroid bezi az çalışan hastalarda, bu bezi uyarmak için salgılanan TSH hormonu da prolaktin artışına neden olabilir.

Prolaktin düzeyinin çok yüksek olduğu hastalarda, bu hormonu salgılayan hipofiz bezinde bir tümör olup olmadığı araştırılmalıdır.

Hiperprolaktineminin tedavisi ilaçlarla yapılır ve tedaviye genellikle olumlu yanıt alınır.

5- ENDOMETRİYOZİS

Endometriyozis, rahim iç tabakası olan endometriyumun rahim dışında, özellikle yumurtalıklar, karın iç zarı (periton) ve nadiren vücudun diğer bölgelerinde bulunmasıdır. Yumurtalılarda bulunan endometriyozis kistleri, içeriklerinin kahverengi ve koyu kıvamlı olmasından dolayı çikolata kistleri (endometiyoma) olarak da adlandırılır. Nasıl ki adet görme dönemlerinde rahim iç zarı kanamayla dökülüyorsa, diğer bölgelerdeki odaklarda da adet dönemlerinde kanama ve buna bağlı olarak ağrı gibi belirtiler ortaya çıkar.

Endometriyozisin en önemli belirtileri adet dönemlerinde ağrı, cinsel temas esnasında ağrı ve gebe kalmakta güçlükle karşılaşılmasıdır. Endometriyozis doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen bir hastalıktır. Bazı hastalarda hiçbir belirti olmamasına rağmen, sadece gebe kalamama nedeniyle yapılan tetkiklerde ortaya çıkmaktadır.

Endometriyozisin tedavisi esas olarak cerrahidir, ilaçlarla tedavi ancak yardımcı olarak düşünülebilir. Günümüzde endometriyozisin cerrahi tedavisinde daha çok laparoskopi denilen görüntüleme sistemleri ile yapılan ameliyatlar tercih edilmektedir. Bu yöntemin avantajı hastanın ameliyat sonrasında daha çabuk iyileşip, ayağa kalkabilmesi ve karında daha az ameliyat izi kalmasıdır. İlaçlarla tedavide hastanın durumuna göre ağrı için doğum kontrol hapları, hastalığın tekrarlamasını önlemek için ameliyat sonrası dönemde aylık uygulanan iğne tedavileri düşünülebilir. Ameliyat sonrası 1 yıl içinde gebelik elde edilemeyen hastalarda tüp bebek yöntemleri düşünülmelidir.

6- RAHİM İLE İLGİLİ KISIRLIK NEDENLERİ

Doğuştan gelen birtakım rahim ile ilgili şekil bozuklukları kısırlığa neden olabilir. Bunların yanında rahim içinde yer alan polip, myom gibi problemler, rahim ağzında yapışıklık, geçirilmiş infeksiyon veya kürtajlara bağlı rahim içi yapışıklıkları de gebe kalmayı güçleştirebilir. Gebelik için bu sorunların ortadan kaldırılması gerekir.

7- ANTİSPERM ANTİKORLAR

Spermlere karşı oluşan bazı maddeler gerek kadında, gerekse erkekte bulunabilir. Bu maddeler serumda veya rahim ağzında aranabilir.

Antisperm antikorlar spermle yumurtanın birleşmesini engelleyebilir, spermlerin hareketlerini güçleştirebilir ya da döllenen yumurtanın büyümesini bozabilirler. Günümüzde antisperm antikor araştırılması, bu işle ilgilenen herkes tarafından kabul edilmemekte ve uygulanmam aktadır.

Antisperm antikoru pozitif bulunanlarda ilk tedavi seçeneği aşılama olarak adlandırılan intrauterin inseminasyondur. Bu yöntemde, hazırlanan spermler rahim ağzını geçerek doğrudan rahim içine verilerek antisperm antikorların zararlı etkilerinden korunmaları sağlanmaktadır. Bu yöntemle sonuç alınamayan vakalarda ise tüp bebek ve mikroinjeksiyon düşünülmelidir.

Çiftler çocuk sahibi olma arzusu ile merkezimize başvurduklarında her iki eşin durumu da birlikte ele alınır. Kadının muayene ve tetkikleri yapılırken  erkeğinde sperm durumu incelenir. Daha önce yapılmış semen analizi değerlerine bakılır. Bunun yanında uygulamaya geçilmeden önce merkezimizde de semen analizinin 1-2 defa tekrarlanması istenebilir. Zira farklı zamanlarda yapılan semen analizlerinde farklılıklar gözlenebileceği gerçektir. Bu bize tüp bebek uygulaması sırasında spermi hazırlama yönteminin ne olacağı konusunda bir fikir verecektir. Hatta yumurta toplandığı gün  hiç sperm görülmeme ihtimalinin varlığı ve bunun için gerekli tedavi ve sperm elde etme yöntemlerinin seçimi konusunda yardımcı olacaktır.

Yumurta toplama işleminin yapıldığı gün erkekten de sperm alınır. Cinsel perhiz süresinin en az 3,en fazla 5 gün olması gerekir. Sperm toplama için steril ve sperm için toksik etkisi olmayan özel kaplar kullanılır. Steril koşullarda sperm elde edilmesi için gerekli bilgi hastaya verilir. Semen örneği verme işleminde sabun veya benzeri kayganlaştırıcı maddeler kullanılmamalıdır. Penis ve parmaklar, verilen kabın kapağının iç yüzüne dokundurulmamalıdır. Gelen meninin tamamının kabın içine verilmesi gereklidir. Yanlışlıkla kabın iç kısmına temas edilmesi veya meninin bir kısmının dışarı Yakması durumunda laboratuar görevlileri durumdan mutlaka haberdar edilmelidir. Hasta merkezimizde hazırlanmış özel odaya alınır. Laboratuar koşullarında sperm veremeyen erkeklerin bu durumunu doktorlarına, laboratuardaki görevlilere veya IVF bölümü hasta danışmanlarına haber vermeleri gerekmektedir. Laboratuar dışında sperm verecek olan erkeklerin, meni içeren kabı en fazla 20 dakika içinde, vücut sıcaklığında korunacak şekilde ve güneş görmeyecek şartlarda laboratuara ulaştırılmaları gerekmektedir. Semen örneği hastanın kendisinden kabın üzerine isim yazılarak teslim alınır.

İnsan spermi ejekülasyondan hemen sonra koagüle olur ve yaklaşık 20 dakika içerisinde tekrar çözülerek likefiye olur.20-30 dakika sonra incelenir. Volüm, likefikasyon süresi, viskozite, renk, koku, pH değerleri not edilir. Ejekulat volümü 2-6 ml arasında normal kabul edilmektedir. pH ölçümü için indikatör kağıdı kullanılır. Ejekülat alındıktan sonra bir saat içinde bakılır ve 7,2-8,0 arasında olmalıdır.

Sperm konsantrasyonu, motilitesi, aglütinasyon ve sperm dışı hücrelerin varlığı faz kontrast mikroskopta makler kamerası ile değerlendirilir.

Normal Sperm Parametreleri

1.Miktar (volüm) 2.0 ml ve üzeri
2.pH 7.2 ve üzeri
3.ml de sperm sayısı (konsantrasyon) 20 milyon/ml ve üzeri
4.Total sperm sayısı 40 milyon/ml ve üzeri
5.Hareketlilik (motilite) %50 ve üzeri A+B derecesinde hareket veya A derecesinde %25 ve üzeri
6.Şekil (morfoloji) %4 ve üzeri
7.Canlılık (viability %75 ve üzeri)
8.Lökosit (iltihap hücresi) 1 milyon/ml’nin altında
Sperm motilitesinin düşük olduğu durumlarda canlı sperm sayısını saptamak amacıyla Eosin Y vitalite testi ve HOS testi yapılabilir.

Eosin Y vitalite testinin temeli,ölü spermlerin zar yapısı bozulduğundan boyayı içeri alması ve boyanmış görünmesi esasına dayanır.

HOS testi sağlam hücre zarlarının yarı geçirgenliği nedeni ile hipoozmolar bir ortama konulduğu zaman spermin içine su alarak şişmesi esasına dayanır.

Semen analizinin en önemli parametrelerin den birisi de spermlerin morfolojik olarak değerlendirilmesidir. Sperm morfolojisinin fertilizasyon oranına etkisi büyük ölçüde ve doğrudandır. Spermler baş,boyun ve kuyruktan meydana gelmiş hareketli hücrelerdir. Bu farklı anatomik bölgelerin sahip olması gereken özellikler belirlenerek morfoloji değerlendirilmesinin bu kriterlere göre yapılması gerekir. Merkezimizde morfolojik değerlendirme Kruger’in tanımladığı kriterlere göre yapılmaktadır.

Morfoloji değerlendirmesi faz-kontrast mikroskop ile direkt inceleme sırasında kabaca yapılabilir. Ancak baş kısmında çekirdek akrozom ayrımı, akrozomal kepin özellikleri,orta parçanın lokalizasyonu ve sperm başının çeperindeki farklılıklar yeterince irdelenemez. Bu nedenle semenin likefiye olduktan sonra temiz bir lam üzerine çok ince bir tabaka şeklinde yayılması,kuruduktan sonra tespit edilerek boyanması ve boyalı preperatların değerlendirilmesi gerekir. Sperm morfolojisi için Diff-Quik veya Spermac boyaları kullanılmaktadır. Krugerin kesin kriterlerine göre normal sperm oranı %14′ün üzerinde üzerinde olması beklenir. Ancak % 4′ün üzerindeki normal sperm bulgularındaki IVF uygulamalarında başarı oranının yüksek olduğu gözlenmektedir.

Spermler oksidatif strese aşırı duyarlıdır. Çünkü spermatozoa membranı doymamış yağ asitleri bakımından çok zengindir. Doymamış yağ asitleri ise serbest oksijen radikallerine karşı çok hassastırlar.Fazla mitarda olduklarında hücre membranı yağlarında, proteinlerde ve DNA’da oksidatif hasara neden olurlar.

Ejekulatta oksidatif stresin iki kaynağı vardır. Seminal lökositler ve anormal spermatozoa. Bu nedenle sperm örneği incelenirken lökosit konsantrasyonuna dikkat edilmelidir. Yüksek lökosit konsantrasyonunun fertilizasyonla anlamlı ilişkisi vardır. Oksidatif stres seviyesindeki artışla paralellik gösteren DNA kırıkları, sperm fonksiyonlarında bozulmaya yol açarak fertilizasyon potansiyelini düşürür. DNA hasarlarının gösterilmesinde Tek hücre elektroforezi (COMET) ve Tünel Testleri uygulanabilir.

Spermin oositi dölleyebilme yeteneği kazanabilmesi için kadın genital sistemi içerisine girdikten sonra geçirdiği sürece kapasitasyon denir. Ejekulasyonu takiben kadın genital sistemine giren sperm motil olmasına rağmen fertilizasyon kapasitesine sahip değildir. Burada içinde bulunduğu ortamdan kaynaklanan bazı faktörlerin etkisi ile fertilizasyon potansiyeli kazanır. Kapsitasyon olarak bilinen bu süreçte spermin membranında ve hücre içinde bir takım değişimler meydana gelerek akrozom reaksiyonu, hiperaktivasyon ve oosit zarı ile birleşmenin gerçekleşmesi için çevreden gelecek uyarıları alır hale gelir.

İn vitro koşullarda kapasitasyonu ve bununla bağlantılı olaylar zincirinin başlangıcını tetikleyecek ve bunların devamlılığını sağlayacak şekilde dengelenmiş kültür ortamları kullanılarak sperm örneği yıkanır. Spermin yıkanması antibiyotik içeren kültür ortamları ile yapılır ve işleme morfolojik açıdan iyi ve hareketi düzgün spermler seçilir. Semen örneğinin tüm özellikleri göz önüne alınarak hangi yöntemin kullanılacağına karar verilir.

Swim-up yönteminde sperm örneği çift aşamalı santrifüj ve yıkama işleminden geçirilerek düzgün morfoloji ve motilitede en kaliteli spermlerin yukarıya yüzmelerini sağlamak amacıyla belli bir süre inkübe edilir.

Gradient yöntemi yoğunlaşma farkı esasına dayanır. Farklı konsantrasyonlardaki ortamlarla tabakalar oluşturularak spermin kromatografik bir şekilde dipte toplanması şeklindedir.

Sperm motilitesinin düşük olduğu durumlarda, motiliteyi artırmak için pentoksifilin kullanılır. Ancak pentosifilinin sperme zarar verme olasılığı açısından bu prosedürün dikkatli uygulanması gerekir.

TESTİS BİYOPSİSİ

Hastanın ilk başvurusunda yapılan semen analizlerinde hiç sperm bulunmadığı takdirde, önce sperm bulunmama sebepleri araştırılır. İki durum olabilir. Birincisi, hastada sperm üretimi olduğu halde kanallardaki bir tıkanıklık ya da başka bir sebeple ejekulatta sperm bulunmaması durumudur ki bu duruma obstuktif azospermi denir. Obstruktif azospermide uygulama gününde aspirasyonla sperm elde edilerek (TESA) mikroenjeksiyon işleminde kullanılır. İkinci durumda ise kanallarda bir tıkanıklık olmadığı halde sperm üretiminin olmaması durumundan kaynaklanan azospermi sözkonusudur ki buna da non-obstuktif azospermi denir. Non-obstuktif azospermi durumunda testisten biyopsi alınarak (TESE) sperm elde edilir. Biyopsi işlemi mikroskop eşliğinde x20 büyütmede testis yapısı daha detaylı görülerek yapılabilir. Bu işleme de mikrotese denir. Bu şekilde testisten her odaktan parça alınmasına gerek kalmaz. Mikroenjeksiyon işleminden sonra yeterli sperm kalırsa dondurularak gerektiğinde sonraki denemelerinde kullanılmak üzere saklanabilir.
Sperm elde etme ve hazırlama yöntemi ne olursa olsun amaç iyi kalitede embriyo elde etmektir.

Ultrason ve vasografi
Skrotal ultrason ile ve doppler ultrason tekniği ile testisler ve buradaki kan akımı incelenebilir. Vasografi sırasinda radyoaktif bir boya vas deferensler (spermlerin depolandığı bölgeden boşaltıcı kanallara bağlantısı) içine enjekte edilerek bu sırada bir X-Ray (film) çekilerek bu yollarda bir tıkanıklık varsa tesbit edilebilir.

Hormonal Testler
Erkek infertilitesinde hormonal tetkikler ancak semen analizi ya da fizik muayenede bir bozukluk saptanmışsa yapılır. Özellikle semen analizinde sperm saptanmayan erkeklerde yapılan bu tetkiklerin sonuçları nedenin testis kaynaklı olup olmadığını araştırmak için üreme hormonlarının düzeyleri basit bir kan testiyle saptanabilir. Hormon tetkikleri içinde en önemli olanları Testosteron, FSH ve LH’dir.

Şiddetli erkek kısırlığında spermlerin genetik yönden araştırılması (sperm FISH)
Spermlerde nadir görülen ciddi şekil bozuklukları ortaya çıktığında veya erkeğin translokasyon adı verilen bir genetik hastalık taşıyıcısı olduğu durumlarda; FISH tekniği ile spermlerdeki kromozomsal hatalar incelenmektedir. Mikroenjeksiyon sırasında kullanılacak olan spermlerde olabilecek genetik bozuklukların belirlenmesi olanağını vermektedir ve Preimplantasyon genetik tanı sayesinde sağlıklı embriyolar seçilebilmektedir.

ICSI
“Intracytoplasmic Sperm Injection” Kadın yumurta hücresi `oosit’ sitoplazması içine sperm verilmesi işleminin kısaltılmış ismidir. Ülkemizde yaygın olan mikroenjeksiyon terimi kullanılmaktadır.

TESE
“Testicular Sperm Extraction” Açık operasyon ile alınan testis dokusundan sperm elde edilmesi işlemidir.

TESA
“Testicular Sperm Aspiration” iğne ile girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesi.

MESA
“Micro-Epididymal Sperm Aspiration” Epididim organından operasyon mikroskobu yardımıyla sperm elde edilmesi.

PESA
“Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration” Epididim organından iğne ile girilerek sperm elde edilmesi. Erkek üreme sistemine ait organlar şekildeki gibi isimlendirilmektedir.

Yardımcı üreme tekniklerinin kullanılmaya başlamasıyla bugün bir çok çift bebek sahibi olabilmektedir.
Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da diğer adıyla intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir.
Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da diğer adıyla intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir.

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenmenin şeklindedir.
Mikroenjeksiyon ya da kısaca ICSI, yardımla üreme tekniklerinde gelinen en son noktalardan biridir. Bu yöntemle yumurtanın içine spermin direkt olarak girişi sağlanmaktadır. ICSI’nin uygulamaya girmesi ile tüp bebek uygulamalarının ve özellikle de erkek problemlerine bağlı kısırlığın tedavi edilebilme şansı oldukça yükselmiş ve yeni ufuklar açılmıştır.

Aşılama spermle yumurtanın buluşma şansını arttırmak üzere fizyolojiyi desteklemek amaçlı olarak yapılan bir işlemdir.

Kadına verilen hap veya iğnelerle her ay kendiliğinden oluşan bir adet yumurtanın sayısı iki ya da üçe çıkarılırken, erkeğin spermleri de özel bazı yöntemlerle yıkanıp hazırlanır. Böylelikle spermlerin hareketli olanları küçük bir hacimde yoğunlaştırılmış olur. Verilecek çatlama iğneleri ile yumurtaların çatlama zamanı da ayarlanarak hazırlanmış olan spermler rahim içersine özel bir plastik borucuk vasıtasıyla bırakılır ve böylelikle gidecekleri yol da kısaltılarak yumurta ya da yumurtalara kolayca ulaşmaları sağlanır.

NOT : Her çocuğu olmayan kişiye aşılama yapılamaz.

Yine merkezlerin tüp bebek tedavisi için talep ettikleri ücretler ise verdikleri hizmet kalitesi oranında değişmektedir. Tüp Bebek ücreti genel olarak 1500 TL ile 4000 TL arasında değişkenlik göstermektedir.

1) Hücre sayısı;
embriyo kalitesi – www.bilgiara.com

2) Hücrelerin eşit büyüklükte olup olmaması;
3) “Fragmantasyon” varlığı ve bunun embriyo hacmine göre oransal yüzdesi.

Her bir embriyoda olabilecek hücre sayısı 1-12 arasıdır. Embriyoda hücre sayısı arttıkça, embriyonun o nispette hızlı bölündüğü, bu nedenle hamilelik şansının en yüksek olduğu düşünülür. Yumurta toplama sonrası 3. günde, 6 veya daha fazla hücre sayısı varlığı iyi kaliteli embriyoyu gösterir. 4 veya daha az sayıda hücreli embriyo transferi ile de, daha düşük şanslı da olsa, hamilelik elde edilebilir.

Mükemmel kaliteli embriyoda hücrelerin büyüklükleri benzerdir ve fragmantasyon yoktur. “fragmantasyon”, canlı olmayan hücre artıklarıdır. fragmantasyon arttıkça, embriyo kalitesi (grade) düşer ve hamilelik şansı azalır.

Embriyo kalitesinin hamilelik başarısı için çok kaba bir gösterge olduğunu unutmamak gerekmektedir. iyi kaliteli embriyo, her vakit için sağlıklı bir bebek için uygun genetik ve biyokimyasal içeriği göstermeyebilir. Embriyo kalitesinin saatler içerisinde değişiklik gösterebileceğini de unutmamak gerekmektedir. Dolayısıyla hastalarımızın embriyo kalitesi üstünde, gereğinden fazla durmamalarını (niçin grade 1 değil ama 2; niçin 8 hücre değil de 6 hücre gibi) öneriyoruz. Unutulmaması gereken konu, embriyo kalitesinin en önemli göstergesi olan sağlıklı bir çocuk elde edilmesidir.

Embriyo kalitesi sürekli kötü olan grupta gerçekten de sonucu değiştirecek etkili bir yöntem pek yok. Bu çiftlerde herhangi bir kromozom anormalliği yönünden bir genetik inceleme yapmak gerekir. Bazen kadında veya erkekte dengeli olarak taşınan kromozom bozukluklarına (translokasyon) rastlanabilir. Bu gibi durumlarda oluşacak olan döllenmiş yumurtaların %80′inden fazlası anormal veya taşıyıcı olacaktır. Eğer yumurtalık kapasitesi iyi ise yani fazla sayıda embriyo oluyorsa Preimplantasyon Genetik Tanı (PGD) yapılarak sağlıklı embriyoyu bulup rahim içine yerleştirmek yararlı olabilir. Genetik herhangi bir problemi olmayan ancak tekrarlayan kötü embriyo kalitesi olan olgularda ise çeşitli yöntemler denenebilir. Bunların arasında Sitoplazma transferi, Ko-Kültür’ler, embriyo yapıştırıcı (embryo glue) ve destekli yuvalama sayılabilir.

Tekrarlayan kötü embriyo kalitesinin genelde nedeni yumurtalara bağlıdır. Çok nadiren sperm kalitesizliğine bağlı olabilir. Özellikle azospermik erkeklerden testlerde alınan olgunlaşmamış (spermatid) spermler ile dölleme yapıldığında embriyo kalitesi kötüdür ve bu embriyoların transferi ile gebelik elde edilme şansı çok azdır. Eğer genetik inceleme de normal çıkacak olursa bu çiftlerde genellikle yumurtalık seviyesinde bir genetik problem olabilir ki bunun tamiri mümkün değildir.

İyi kalitede embriyo transferine rağmen gebe kalamayan çiftlerde ise başka araştırmaların yapılması gerekebilir. Bunların başında rahim içinde herhangi bir anormallik olup olmadığının değerlendirilmesi amacı ile Histeroskopi yapılmasıdır. Histeroskopi ışıklı bir teleskop yardımı ile rahim içine girilerek rahim su ile şişirilmesinden sonra içine gözle bakılması işlemidir. Histeroskopi de daha önce gözden kaçmış olan miyom polip veya yapışıklıklar görülebilir. Bunların aynı anda Histeroskopi ile tedavisi de çoğu zaman mümkündür. Kötü embriyo transfer tekniği veya zor embriyo transferi de gebelik oranlarını düşürecektir. Embriyo transferleri hep zor olan kadınlarda rahim ağzının genişletilmesi veya Histeroskopi ile tıraşlaması yapılabilir. Tüpleri tıkalı olan kadınlarda eğer tüplerin içinde su birikmiş ise (hidrosalpinks) bu tüplerin yeni bir tüp bebek denemesinden önce çıkarılması gerekir. Bu şekildeki tüplerin mevcudiyeti tüp bebekteki başarıyı yarı yarıya azaltacaktır. Eğer embriyo transferleri hep 2 veya 3. günlerde yapılmış ise gecikmiş bir embriyo transferinin (Blastokist transferi) yararı olabilir. Bu şekilde daha önceki denemelerinde başarısız olan çiftlerde gebelik oranları artırılabilmektedir. Bu sayılanların dışında antifosfolipid taramalarının veya tüp bebek tedavisi sırasında verilecek olan kan sulandırıcı ajanların herhangi bir yararı gösterilmemiştir.

Doğduğunda dünyada büyük yankı uyandıran dünyanın ilk tüp bebeği Lousie yapay döllenme sonucu 1978 yılında sezeryanla dünyaya gelmişti. Şimdi ise anne oldu ve tamamen doğal yollardan… Çocuk sahibi olamayan ailelere umut ışığı olan tüp bebek Lousie Brown`un doğumu, 1978`de dünyada büyük yankı uyandırmıştı. Geçtiğimiz günlerde başarılı bir doğum sonucu dünyaya getirdiği oğlunu kucağına almanın sevincini yaşayan tüp bebek Lousie Brown da, `En başta hamile kalamamaktan korkuyordum. Belki annem gibi tedaviye ihtiyaç duyabileceğimi düşünmüştüm. Ancak buna gerek kalmadı. Çok mutluyum` dedi. İngiliz Sun gazetesine konuşan eşi Wesley de, `O gerçekten mükemmel bir anne` diye konuştu. Kısırlık konferansında uzmanlar ilk tüp bebeğin doğumundan sonra yani 1978`den bu yana yapay döllenme sonucu dünyaya gelen tüp bebek sayısının 3 milyonu geçtiğini bildirmişlerdi.