Takip et: Tüp Bebek Forum | Facebook | Twitter

Tüp Bebek Nedir ?

TÜP BEBEK NEDİR?

uyuyan bebek
Tüp bebek, klasik yöntemler ile hamile kalamayan kadınlarda uygulanan bir tedavi şeklidir. Erkek (sperm) ve dişi (yumurta) döl hücrelerinin laboratuar koşullarında birleştirilmesi sonucunda oluşan embriyoların  rahme transferi ilkesine dayanır. Laboratuar koşullarında gerçekleştirilen döllenme, kendiliğinden (in vitro fertilizasyon) ya da insan eliyle, tek yumurta içine tek sperm verilmesi ile (mikroenjeksiyon) sağlanır.
Başlarda erkeğe bağlı problemlerde çok başarılı olamayan tüp bebek uygulamaları mikroenjeksiyonun (ICSI) devreye girmesinden sonra hız kazanmıştır.
Ancak tüm bu inanılmaz denebilecek gelişmelere rağmen halen anne rahmine yerleştirilen (embriyo transferi) her bir embriyo için insanda elde edilen tutunma (implantasyon) yüzdesi istenilen seviyeye çıkamamıştır. Bu oran deney hayvanlarında çok yüksekken (%60-80), insanda %10-20 seviyesindedir.
Normal şartlarda döllenen yumurtalar laboratuar ortamında bölünerek çoğalmakta ve gelişen embriyolar genel olarak 2. veya 3. günde anne rahmine tekrar yerleştirilmektedir. Transfer edilen embriyo sayısı elde edilen embriyoların kalitesine, hasta yaşına, işleme neden olan rahatsızlık, vb. faktörlere bağlı olmakla birlikte genellikle 3-4 arasındadır ve bazen başarı şansını artırmak gebelik oranını yükseltmekle beraber çoğul gebelik riskini de belirgin olarak artırmaktadır. Aileler tek bir çocuk için canını vermeye hazırken bir anda üçüz veya dördüzlerle karşı karşıya kalmaktadır.
Özellikle son yıllarda üretilen embriyo kültür ortamları sayesinde daha önceleri bazı mahsurlar içeren hücre kültür ortamlarının kullanılması ile elde edilen 5.-6. gün embriyoları daha kolay elde edilmeye başlanmıştır. Gerçekte insan embriyosu normal vücut koşullarında anne rahmine tüplerden geçerek 5. günde düşmektedir. Dolayısıyla bu evrede transfer edilen ve vücut dışında döllenmiş tüp bebek embriyoları daha doğru bir zamanlamayla transfer edilmiş olmaktadır. Eğer embriyolar 5 veya 6. güne kadar bekletilebilir ve sonra transfer edilebilirlerse bunların rahim duvarına tutunma şansları  dolayısıyla gebelik olasılığı belirgin olarak artmaktadır Bu nedenle de bu aşamadaki embriyolar daha az sayıda verilerek hem gebelik oranı düşürülmemekte hem de çoğul gebelik riskinde bariz düşüş olmaktadır. Ancak bunun için çok iyi laboratuar koşulları gerekmektedir.
Tüp bebek organizasyonu eğer hakkı verilerek yapılıyorsa iyi yetişmiş bir ekip ve oldukça pahalı bir ekipmanı gerektirmektedir.
Ülkemizde bir tüp bebek denemesinin karşılığı olarak kaliteli bir merkezde 2500 dolardan başlayan bir meblağ ödenmesi söz konusudur. Genel olarak başarı olasılığı ise en iyi koşullarda %50′dir.

TEDAVİNİN AŞAMALARI

GÖRÜŞME

İlk görüşmede IVF doktorunuz sizden detaylı bir sağlık öyküsü alır, daha önce yapılmış tüm tetkik ve tedavilerinizi inceler. Gerekli gördüğü taktirde ek tetkikler isteyebilir, genetik ya da başka bölümlerden konsültasyon isteyebilir. Daha sonra bazal bir ultrason incelemesiyle rahim ve yumurtalıkların durumu hakkında bilgi sahibi olur. Bu inceleme sonunda herhangi bir patoloji saptanırsa buna yönelik tedaviye öncelik verilir. Problemin nedeni anlaşıldıktan sonra doktorunuz tedavinizin planını çizer ve YÜT programına alınıp alınmayacağınıza karar verir.

HORMONLARIN BASKILANMASI

IVF programında ilk hedef yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta hücresi elde edebilmek. Bu hedefe ulaşmak ve kontrolü ele alabilmek için vücudun kendi ürettiği hormonların zamansız ve düzensiz etkilerinin ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla hormonları baskılayıcı ilaçlar kullanılır. GnRH analogları adı verilen ve enjeksiyon ya da burun spreyi olarak kullanılan bu ilaçlar değişik protokollere göre uygulanabilir.

KISA PROTOKOL

GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.

ULTRA KISA PROTOKOL

Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.

UZUN PROTOKOL

GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yirmi birinci günü başlanır. Takip eden adet kanamasının üçüncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam edilir.
Hangi protokolün size uygun olacağına karar verilir. Planlanan protokol, hangi ilacı ne zaman ve nasıl alacağınız size anlatılır ve yazılı belge olarak size verilir.

YUMURTALIKLARIN UYARILMASI

Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Uyarı tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağrılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelerek gelişen foliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.
Tedavide amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı folikül elde etmektir. Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14 mm.den büyük folikül başına 200 pg/ml östrojen düzeyine ulaşmaktır. Foliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşmayı sağlamak için 5.000 -10.000 ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu yapılır. Tedavinin süresi değişken olmakla birlikte ortalama 10.4 # 1.7 gündür. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
Ultrason takipleri sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahmin içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı ve kalınlığıdır. Gebelik oluştuğunda endometriuma yerleşeceğinden bunun yapısı son derece önemlidir. hCG gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır. Kendi uygulamalarımızda bu tür hastalardaki klinik gebelik oranı %11.8’dir. Endometrial kalınlığın 14 mm.den fazla olması da olumsuz etki yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma olasılığı artmaktadır.

YUMURTA TOPLAMA

OPU vajinal ultrasonografi ile oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleşmektedir. Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtüler ile örtüldükten ve vajina temizliği yapıldıktan sonra lokal anestezi vajinaya uygulanır ve ardından vajinal ultrasonografiye başlanır. Vajinal ultrasonografi probu üzerinde bulunan, kılavuz içinde geçirilen bir iğne ile overlere ulaşılır. Her bir folikül çine girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımı ile boşaltılır. Alınan sıvı hemen labarotuara yollanarak yumurta içirip içermediği mikroskop altında incelenir, eğer yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer folikülden yumurta elde edilemez ise aynı iğne içinden özel sıvı verilerek folikül boşluğu yıkanır ve içinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm foliküller aspire edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtanın aspire edilmesi yaklaşık 15-30 dakika sürer. İşlem sonrası hasta dinlenme odasına alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır.
Lokal anesteziyi tolere edemeyen, ya da yumurtalıkların ve/veya foliküllerin özel durumu nedeni ile işlemin teknik olarak zor geçeceği düşünülen vakalarda genel anestezi tercih edilebilir. Bazen folikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinde yumurta hücresi çıkmaz. Boş folikül sendromu adı verilen bu durumun en önemli nedenlerinde biri hatanın hCG yaptırmak ve 24 saat sonra OPU işlemini diğer yumurtalıkta tekrarlamaktır.
OPU işlemi sırasında aspire edilen folikül içeriği hemen laboratuara gönderilir. Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvısının içine konarak inkübatöre kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 C, karbondioksit oranını da %5-6 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için hazır hale gelmektedir. KOH sonrası çapı 18-22 mm arasında olan foliküllerin yaklaşık %80’inden döllenmeye uygun yumurta elde edilebilmektedir.

FERTİLİZASYON (Döllenme)

Kadından oositlerin (yumurta) toplandığı esnada erkek de sperm verir. Sperm alınması için en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunmayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm alınır. Elde edilen meni özel bir kap içersine alınır ve likefiye olması(sıvılaşması) beklenir. Likefiye olan meni , sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir.
Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır. Incelenen sperm döllenme için hazırlanır. Sperm hazırlanması iki nedenden dolayı önemlidir. Bunlardan birincisi menide bulunan yabancı proteinleri, temizlemek, ikincisi ise bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperakif olmasını sağlamaktır.
Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra fertilizasyon işlemine geçilir. Spermler ile yumurtalar bir arada bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış infertilite olgularında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmelidir. İşlemden 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan hücre sayısı ikiye çıkmıştır.
Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara ulaşmaları beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyolardan kaliteli olanlarından belirli sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.

EMBRİYO TRANSFERİ

Embriyolar iki hücreli aşamadan blastokist aşamasına kadar herhangi bir dönemde transfer edilebilmekle beraber, en sık tercih edilen transfer zamanı 4-8 hücreli aşamadır. Embriyolar bu aşamaya genellikle iki yada üçüncü günde ulaşmaktadırlar. Embriyo transferi iki-altıncı günler arasında yapılabilir.
Yardımcı üreme tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısı ile klinik gebelik oranları arasında direkt bir ilişki mevcuttur. En iyi klinik sonuçlar 2-4 embriyonun transfer edilmesiyle alınmaktadır. İkiden fazla sayıda embriyo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları oldukça yükselmektedir; ancak bu risk artan kadın yaşı ile birlikte azalmaktadır. Çoğu gebeliklerin komplikasyon oranlarının yüksek olması ve erken doğum gibi nedenler ile maliyetin artması nedeniyle pek çok ülkede transfer edilen embriyo sayısının kısıtlanması yoluna gidilmektedir. İkiden fazla sayıda embriyo ancak 37 yaşından büyük ve daha önceki IVF/ICSI denemelerinin başarısız olduğu hastalarda yapılmaktadır. Günümüzde 35 yaşından genç her hasta sadece bir tane blastokist transfer edilmesi önerilmektedir. embriyo transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum takıldıktan sonra steril serum fizyolojik ile temizlik yapılır. Ardından özel kültür sıvıları ile rahim ağzı temizlenir. Embriyolog transfer edilecek embriyoları kateter içinde laboratuardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan ultrason eşliğinde embriyoları rahim içine bırakır.
Embriyo transferi işlemi ağırlıklı bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez. İşlem sonrası endometriumu desteklemek için hastaya enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon ilaçları verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi eğer gebelik oluşursa 10. Haftaya kadar devem eder. Gebelik oluşmayıp adet kanamasının olduğu durumlarda ise kanamanın başlamasıyla birlikte tedavi kesilir.
Embriyo transferi sonrası 12. günde gebelik testi için çağrılır.

GEBELİK TESTİ

İlk önce idrarda daha sonra ise kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır. Kanda yapılan testin sonucuna göre gebelik olup olmadığına karar verilir. Testi pozitif olanlar iki gün sonra yeniden kanda gebelik teti için çağrılır. İki testin sonuçları arasında ilişki değerlendirilerek gebeliğin sağlıklı olup olmadığına karar verilir. Sağlıklı bir gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki kat artmalıdır. Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra iner. Bu durum biyokimyasal gebelik olarak adlandırılır.
Bete-hCG’nin beklenenden daha farklı artışları ise, ektopik gebeliği(dış gebelik) düşündüren bulgulardan birisidir.
12 ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar klinik gebelik olarak kabul edilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağrılır. Bu ilk ultrasonda rahim içindeki gebelik kesesinin olup olmadığı ve eğer kese var ise kaç tane kese olduğu araştırılır. İkiz, üçüz ya da daha fazla sayıda fetüs bu ilk ultrasonda görülebilir.

ÖZEL UYGULAMALAR

CERRAHİ SPERM ARAMA (PESA, PTSA, TESE)

Menisinde hiç sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon işleminde kullanılacak olan spermin testislerden alınması gündeme gelmektedir. Bu uygulamanın başlaması ile erkek kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. Tıkanıklığa bağlı azospermi olgularında kanalların içine ince bir iğne ile girilerek sperm aranır (PESA). Bu tür olgularda kendi kliniğimizde sperm bulma oranımız %99,6’dır.
Tıkanmanın olmadığı durumlarda ise problem daha karışıktır. Bu durumlarda erkek yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da olsa bir üretim söz konusu olabilmektedir. Yumurtalığın çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük parça alınarak bu parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir. Parça iğne ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE). Bu teknikle hastaların yaklaşık %60’ında sperm bulunabilmektedir. Üretim bozukluğuna bağlı azospermi olgularında gebelik oranları biraz daha düşüktür.

DESTEKLİ YUVALAMA

Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarasından fazlasında embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embriyonun rahme yerleşme safhasındadır. Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik olaylar oluşmaktadır. İlk olarak embriyo bölünmeye ve büyümeye devam etmekte belli bir boya erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellusida) yırtarak endometriumolarak adlandırılan rahim içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir.
Gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak dışarı çıkmaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşmemesi olduğu kabul edilmektedir. Bu problemi çözmek için embriyoyu, çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi kimyasal veya mekanik yöntemlerle küçük bir delik açılarak embriyonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmaktadır. Yapılan bilimse çalışmalar bu yöntemle gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu göstermektedir. VKV Amerikan Hastanesi Yardımcı Üreme Teknikleri Merkezi’nde bu teknik kısaca şu şekilde uygulanmaktadır: İlk olarak embriyo mikroskobik bir iğne ile embriyo duvarından teğet geçilerek iki noktada delik açılır. Embriyo rahim içinde büyümesine devam ederken zayıf olan bu noktalarda zarını delebilir.

PREİMPLANTASYON GENETİK TANI (PGT)

Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik hastalıkları olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş infertil ailelerin tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yöntemi olup bu yöntemle çiftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur. IVF’de olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait oositlerde %43.1’lik gibi yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebi ile ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir. Ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik hastalıkların gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklere kavuşturmak olan IVF, Preimpantasyon Genetik Tanı’nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konusunda bir daha atılmasını sağlamıştır.

BLASTOKİST TRANSFERİ

Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo canlılığı laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başladı. Buna blastokist transferi adı verilir. Embriyonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokist aşaması denir.
Blastokist Transferlerinin Avantajları Şunlardır:
Gelişim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme
Canlılığı yüksek olan daha az sayıda embriyo transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltması
Embriyo gelişimini daha iyi gözleyebilme
Embriyoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani blastokist aşamasında doldurabilme
Preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm (blastokiste ait hiç hücre tabakaları) biyopsisi uygulayabilmek ve bu doku embriyonik olmadığı için etik problemleri ortadan kaldırabilmek
Embriyo canlılığının incelenebileceği metotlara fırsat tanıması.

EMBRİYO DONDURMA

İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek pratiğinde büyük önemi vardır. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir avantaj sağlar. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymaz. Embriyo dondurma işlemi tüp bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir.
Embriyo dondurma ve çözme işlemi, embriyolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması ve -196 C sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da krioprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır. Her iki işlemde çok dikkatli yapılır. Rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları %15-25 arasında değişir. Aynı siklusda gebelik elde edilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olur. Çiftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye’de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilir.

TEDAVİ SIRASINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR

Tedavinin İptal Edilmesi:
Hastaların tedaviye beklenen yanıtı vermemesi, yeterli sayıda folikül gelişmemesi gibi nedenlerle tedavi iptal edilebilir.
Yumurta Bulunamaması:
Özellikle yaşı ileri ve yumurtalık rezervi düşük kadınlarda foliküller yeterli büyüklüğe ulaşmasına karşın aspirasyon sırasında hiç yumurta bulunamayabilir.
Döllenmenin Olmaması:
Yumurta ve spermler normal olmasına karşın bazı yumurtalarda döllenme gerçekleşmeyebilir. Döllenme oranı %70 civarındadır.
Transfer Zorluğu:
Bazı durumlarda kadının genital organlarının anatomik yapısı nedeniyle transfer çok zor olabilir. Bu gibi durumlarda gebelik şansı düşmektedir.
Sperm Bulunamaması:
TESE uygulanan hastaların %40’ında sperm bulunamaz ve tedavi iptal edilmek zorunda kalınır.
Gebelik Testi Öncesi Kanama:
Test gününden önce kanaması olanlarda gebelik şansı düşmekle birlikte gebelik olmadığı anlamına gelmez.
Ovarian Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)
Yumurtalıkların tedaviye aşırı cevap vermesi ve karın boşluğu ile diğer vücut boşluklarında sıvı toplanmasıyla ortaya çıkan bir tablo olup şiddetli durumlarda hastanede yatarak tedavi gerekli olabilir. OHSS açısından riskli olan kişilerde embriyo transferi ertelenip embriyolar dondurulabilir.


© 2007 Tüp Bebek – Tüp Bebek Merkezi , İnfertilite, Tüp Bebek Yöntemleri , Ankara Tüp Bebek , Kadın hastalıkları, İstanbul tüp bebek merkezleri, tüpbebek, tupbebek · Takip et:YazılarYorumlar · İletişim · Forum ·Site haritası

izmir İlaçlama Pet bardak su kaynak suyu böcek ilaçlama istanbul ilaçlama istanbul ilaçlama seo doğal kaynak suyu akrep ilaçlama