Adet Görememe ( Amenore )

Adet Görememe ( Amenore )

Adet kanamasının olmaması, yani adet görmemeye tıp dilinde “amenore” olarak adlandırılır. Bir kadının en az 3-6 ay süreyle adet görmemesi veya normal adet gören kadında 3 siklus boyunca adet olmaması amenore olarak kabul edilir. Çok Daha kısa süre adet görememe ise “adet rötarı” “adet gecikmesi” olarak adlandırılır.

Ergenlik döneminden önce, gebelik sırasında, emzirme döneminde ve menopozdan sonra adet görülmemesi normaldir ve ‘fizyolojik amenore” adını alır. Bunun dışmda kalan bütün amenoreler ise kesin olarak normal değildir, yani “patolojik amenore” olarak adlandırılır.

Genç bir kızın 18 yaşına geldiği halde adet görmemiş olması “primer amenore” olarak adlandırılır. Normal adet görmekte olan bir kadınm 6 ay veya çok uzun süre adet görmemesi ise “sekonder amenore” olarak adlandırılır.

Primer amenore, büyüme ya da sekonder cinsel karakterlerinin gelişim ya da büyümesindeki yokluk ile 14 yaşına kadar adet görememe ya da sekonder cinsel karakterlerinin oluşması ile birlikte normal büyüme ve gelişmenin varlığına bakılmaksızın 16 yaşına kadar adet görememe durumudur ve insidansı yaklaşık olarak ortalama yüzde 0.1 ile yüzde 2.5 arasında değişir. Primer amenorenin başlıca nedenleri gonadal yetmezlik yaklaşık olarak ortalama yüzde (48.5), uterus ve vajinanın konjenital yokluğu yaklaşık olarak ortalama (16.2) ve konstitusyonel gecikme yaklaşık olarak ortalama yüzde (0.5)’dir 1,2. Primer amenore hipotalamus ya da merkezi, hipofiz, ovarian ve uterus kaynaklı olabilir.

Primer amenore nedenleri:

  • – Hipotalamus ve hipofize ait patolojiler, tümörler.
  • – İmperfore Hymen (Kızlık zarında açıklık olmaması).
  • – Uterus ve vajina Agenezisi.
  • – Turner sendromu.
  • – Yapısal gelişme gecikmesi .
  • – Galaktozemi.
  • – İmperfore himen (Kızlık zarında hiç açıklık olmaması).
  • – Transvers vajinal septum (Vajinada perde olması).
  • – Vajina, serviks (rahim ağzı) ya da rahmin doğuştan gelişmemiş olması.

Sekonder amenore nedenleri:

  • – Fizyolojik: Gebelik (en sık nedendir), korpus luteum kisti, süt verme, menopoz.
  • – Hipotalamus- Hipofiz aksının baskılanmasına bağlı.
  • Doğum kontrol hapı alımı sonrası amenore.
  • – Stres, depresyon.
  • – Kilo kaybı, aşırı zayıflık, iyi beslenememe.
  • – Hipofiz hastalığı: Hipofizin ablasyonu, Sheehan sendromu,
  • – Prolaktinoma (hiperprolaktinemi, süt hormonunun aşırı üretilmesi).
  • – Kontrol edilmemiş endokrinopatiler: Diyabet, hipotiroidizm ve hipertiroidizm.
  • – Polikistik over hastalığı.
  • – Kemoterapi.
  • – Radyoterapi.
  • – Endometrial Ablasyon .
  • – Rahim içi yapışıklık gelişmesi (Asherman sendromu).
  • – İlaç tedavisi: Sistemik steroidler, danazol, GnRh Analogları.
  • – Prematür ovaryen yetmezlik, erken menopoz.
  • – Sarkoidoz.
  • – Hiperandrojenemi (Testesteron benzeri erkeklik hormonlarının artması).

Bir kadının adet görebilmesi için vücudundaki 4 kompartmanın düzenli çalışması gerekir. Bunlar;

  • Kompartman 1 Rahim ve vajina .
  • Kompartman 2 Yumurtalıklar .
  • Kompartman 3 Hipofiz bezi .
  • Kompartman 4 Beyin (Hipotalamus)

1. kompartmana yani rahim ve vajinaya ait anormalliklerde ya hormonlara yanıt verecek bir organ (rahim) yoktur, veya endometriyum yani rahim iç zarı anormallikleri vardır veya rahimde adet kanaması olmasına rağmen vajinadaki anormallik nedeniyle dışarı akış yolu bulamaz. Bazen kızlık zarı tamamen kapalı olabilir (imperfore kızlık zarı). Bu durumda da adet kanı dışarı akmadığı için kesin olarak adet görülmeyebilir.

Rahime ait anormallikler arasında yumurtalıklar olmasına rağmen rahmin ve vajinanın üst kısmının doğumsal olarak gelişmemesi bulunur (Müllerian agenezi).

Ayrıca, bazen genetik olarak erkek olan bireylerde erkeklik hormonu androjene karşı duyarsızlık olduğundan testosteron etkisi ile gelişmesi gereken erkek dış genital organları gelişmez ve dış genital yapı dişi görünümde olur (Androjen duyarsızlık sendromu). Bunlarda kısa ve kör bir vajen vardır ancak iç genital organlar yoktur.

Bir diğer rahim anormalliği rahim iç zarında daha önce geçirilmiş kürtajlar sonucu oluşan yapışıklıklardır (Asherman sendromu). Bu durumda adet kanaması ya çok az olur veya kesinlikle olmaz.

2. kompartman yumurtalıktır. Yumurtalıkta doğum sırasında 2 milyon olan yumurta ergenlikte 400 bine düşer ve tükenmesi ile kadın menopoza girer. Bazen doğumsal olarak yumurtalıklar gelişmeyebilir veya gelişse de genetik bir bozukluk (Turner sendromu) sonucu doğuma kadar bir şekilde tükenebilir. Bazen de yumurtalıklarda yumurta olsa da hipofiz bezi hormonlarına cevapsızlık olabilir (resistan over sendromu). Tüm bu durumlarda yumurtalıklardan estrojen ve progesteron salgılanmayacağından rahim iç zarının (endometriyum) uyarılması dolayısıyla adet görme kesin olarak mümkün olmaz. Bazı durumlarda da yumurtlama olmaz (anovulasyon), bu durumda az da olsa estrojen vardır ancak progesteron olmadığı için kanama olmaz.

3. kompartman beyinin altında yer alan hipofiz bezidir. Buradan yumurtalıkları uyaran FSH ve LH isimli hormonlar (gonadotropinler) salgılanır. Bunların salgılanmasını bozan hipofiz bezi tümörleri (örneğin prolaktin hormonunun aşırı salgılanmasına yol açan hipofiz adenomları) da FSH ve LH düzeylerini baskılayacağından yumurtlamayı dolayısıyla yumurtalıktan estrojen ve progesteron salgılanmasını önleyecek ve mutlaka adet görülmeyecektir.

4. ve en üst kompartman hipotalamustur. Bu beyindeki bir bölgedir. Buradan hipofiz bezinden FSH ve LH hormonlarını salgılatıcı hormonlar (gonadotropin salgılatıcı hormonlar) salgılanır. Hipotalamus nedenli adet görememe sebepleri ev nedenleri arasında genetik bazı anormallikler yanında aşırı egzersiz, stres, üzüntü, ani kilo kaybı, hava değişimi gibi faktörler gonadotropin salgılatıcı hormon salgılanmasını etkileyerek amenoreye sebep ve neden olur. Anoreksia nervosa olarak bilinen ve aşırı kilo vermeye bağlı amenore ile birlikte başka rahatsızlıkların da olduğu durum hipotalamus kökenli amenore sebepleri ve nedenleri arasındadır.

Adet görememenin sebebi nasıl saptanır, ne tetkikler yapılır?

Özellikle sekonder (ikincil) amenorede ilk olarak ekarte edilmesi gereken durum gebeliktir. Gebelik ekarte edildikten sonra hormon testleri yapılmalıdır. Hormon testlerinde ilk bakılacak olanlar Tiroid hormonları ve prolaktin hormonlarıdır. Bunun dışında diğer hormonlarda amenorenin sebebinin ortaya çıkmasında kesinlikle faydalı olabilir. Klasik yaklaşımda FSH ve LH bakılması çok daha sonraya bırakılırken bu aşamada sebebin daha ortaya çıkmasını sağlayabilir ve hastadan 2 kez kan alınmasına gerek kalmaz. FSH ve LH’ın yüksek olması 2. kompartmanın yani yumurtalığın anormalliğini (erken menopoz, resistan over sendromu, yumurtalıkların genetik olarak gelişmemesi) gösterir.

Gebelik, prolaktin aşırı salgısı ve tiroid hastalıkları hormon testleri ile ekarte edildikten sonra 2. adımda yapılacak olan hastaya progesteron vermektir.

Progesteron ile kanama oluyorsa şunları anlayabiliriz: 1. kompartman yani rahim ve vajina normaldir; hastanın estrojeni de vardır ancak yumurtlama olmadığından progesteron salgılanmamaktadır. Kanama olmuyorsa ya rahim ve vajende anormallik vardır veya estrojen yoktur.

Progesteron ile kanama olmazsa o zaman estrojen ve progesteron birlikte ardışık olarak verilir. Eğer estrojen ve progesteron ile kanama oluyorsa o zaman rahim ve vajinanın normal olduğu anlaşılır. Bu durumda hipotalamusa bağlı bir adet görememe durumu kesin olarak söz konusu olabilir. Kanda FSH ve LH düzeylerinin düşük olması da bu tanıyı kesin olarak destekler.

Estrojen ve progesteron ile kanama olmuyorsa o zaman rahim ve/ya da vajinada bir anormallikten şüphelenilmelidir.

Teşhis:

Teşhis için FSH, LH, prolaktin, duruma göre troid hormonları, ultrasonografi sık kullanılan yöntemlerdir. Beyin içerisinde bir patolojiden şüphelenilmişse CT ya da MR incelemeleri gerkebilir. Bazen HSG (histerosalpingografi), SİS (salin infüzyon sonografi) veya histeroskopi ile rahim içerisinin gözlenmesi gerekebilir.

Tedavi:

Sekonder amenorenin en sık sebebi ve nedeni gebeliktir bu yüzden böyle bir durumda öncelikle gebelik araştırılmalıdır. Gebelik yoksa tedavi sebebe yönelik düzenlenir. Sebep ve Neden iyi beslenememe, aşırı zayıflık, stres, depresyon, aşırı egzersiz gibi nedenlerse öncelikle kesin olarak bu durumlar düzeltilmelidir.

Eğer rahim (uterus), rahim ağzı (serviks) veya vajen gibi organlarla ilgili bir anatomik bozukluk varsa tedavi bunu düzeltmeye yönelik mutlak ameliyat olacaktır.

Eğer beyindeki hipofiz bezinde aşırı prolaktin hormonu (süt hormonu) üretimine sebep ve neden olan bir tümör varsa tedavi tümörün boyutuna göre ilaç tedavisi (bromokriptin, kabergolin, domain agonistleri ilaçlar) ya da ameliyat şeklinde olacaktır. Küçük prolaktinomalar yani mikroadenomlar ameliyat gerektirmeden genellikle ilaç tedavisi ile küçülürler ve prolaktin hormon düzeyleri azalır ve kesin olarak adetler normale döner.

Yumurtlama bozukluğu (anovulasyon, polikistik over sendromu) gibi durumlarda östrojen ve progesteron hormonu içern ilaçlar, doğum kontrol hapları kesin olarak tedavide kullanılır.

Op. Dr. Burcu KARDAŞ ARSLAN

Kadın Hastalıkları ve Doğum