Dış gebelik – ektopik gebelik

Dış gebelik – ektopik gebelik

Dış gebelik döllenmiş bir yumurtanın rahim içi dışında bir yere yerleşmesidir. En sık fallop tüplerinde görülür (%90-95). İlk 3 ayda yaşanan anne ölümlerinin en sık sebebidir ve gebeliklerin yaklaşık %1’inde görülür.

Döllenmiş olan yumurta herhangi bir sebepten dolayı tüplerden rahim boşluğuna kadar olan macerasını tamamlayamaz. En sık tüplerde görüldüğü için ektopik gebelik denildiğinde genelde tubal gebelik anlaşılır.

Gebelik erken dönem normal gebelik bulgularını taklit eder. Adet gecikmesi, yapılan gebelik testlerinin pozitif olması, bulantı, kusmalar, memelerde hassasiyet normal gebelikde olduğu gibi dış gebelikte de izlenebilir. Tüplere yerleşen gebelik büyümeye başlar ve belirli bir noktaya geldikten sonra tüpleri germesi sebebi ile burada bir yırtılmaya ve kanamaya neden olur. Bu durum fark edilmez ve tedavi edilmez ise kesinlikle iç kanama sonucu anne ölümü ile sonlanabilir. Ektopik gebeliğin önemi buradan kaynaklanır.

Nedenleri:

Tüplerde kısmi tıkanıklık yapan veya tüplerin hareket kabiliyetini oldukça azaltan bütün durumlar dış gebelik için oldukça uygun zemin hazırlar. Bunlardan en sık görüleni yaşanmış ve geçirilmiş enfeksiyonlardır. Her enfeksiyon atağı dokularda bir miktar harabiyet yaratır. Enfeksiyon sayısına ve şiddetine bağlı olarak yapışıklıkların derecesi de farklılık gösterir. Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve dolayısıyla tüpün iç kanalını kapatır, hem de tüpün dışında meydana gelerek kesn olarak tüplerin doğal yapısını bozar. Eğer bu tıkanıklıklar spermin geçişini engelleyecek kadar şiddetli ise bir infertilite (kısırlık) söz konusu olacaktır. Eğer tıkanıklık kismi ise döllenme gerçekleşebilir fakat bu kez dış gebelik şansı son derece yüksek olacaktır. Dıştan olan yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak ektopik gebeliğe son derece uygun bir zemin hazırlar.

Yapışıklığa yol aça bilecek tek etken enfeksiyonlar değildir. Geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara neden olur. En sık over kisti nedeni ile yapılan cerrahi işlemler, apandisit ameliyatları sonrası bu tür yapışıklıklara rastlanır.

Bir diğer etken tüplerde var olan doğumsal şekil bozukluklarıdır. Yine aynı mekanizma ile döllenmiş yumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede ektopik gebelik meydana gelir.

Spiralerin uzun süre dış gebelik riskini arttırıp arttırmadığı tartışılmıştır. Gerçekte spiral gebelik şansını kesinlikle son derece azaltır. Spiral kullanan bir kadının gebe kalması kesinlikle son derece imkansız ve zordur, ancak bir gebelik oluştuğunda bunun bir dış gebelik olma olasılığı normale göre çok daha yüksektir. Yani spiral dış gebelik riskini kesinlikle arttırmaz. Ancak eğer spiral kullanan bir kadında gebelikten şüpheleniliyor ise bunun bir dış gebelik olmadığı kesin olarak tespit edilmelidir. Sadece progesteron içeren minipil türü doğum kontrol hapları tubal hareketleri azaltarak dış gebelik olasılığını arttırırlar. Benzer şekilde progesteron içeren spirallerde de risk biraz daha yüksektir. Daha önce ektopik gebelik geçirenlerde de risk normale göre çok daha yüksektir. Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yine dış gebelik geçirme şansı ve olasılığı, yakşalık olarak ortalama yüzde 10. civarındadır.

Belirtileri:

Erken gebeliğin bütün belirtileri dış gebelikte de görülür. Adet gecikmesi, mide bulantıları, kan ve idrarda yapılan gebelik testlerinin olumlu olması hep normal gebelik ile hemen hemen aynıdır ve ektopik gebeliğin fark edilmesini kesinlikle engeller. Bunları daha sonra en sık alt karın bölgesinde ağrı, anormal vajinal kanama, omuz ağrısı, baygınlık hissi takip eder. Bu tablo ortaya çıktığında teşhis hastayı görmeden uzman bir doktor tarafından telefonda bile konabilir. Çünkü bu tabloda ektopik gebelik ürünü artık çok daha fazla genişletemediği tüpü yırtmış, iç kanama başlamış, tansiyon düşmüş, akut batın toblosu oturmuş ve kesinlikle hastanın hayatı son derece ciddi ölçüde tehlike altına girmiştir.

Teşhis:

Yukarıda sayılan türde herhangi bir bulgu vermeyen durumlarda tanı gebelik testleri pozitif olmasına rağmen ultrasonda gebeliğin rahim içerisinde görülmemesi ile konabilir. Vajinal yolla bakılan ultrasonda yumurtalık bölgesine uyan alanda gebelik ürünü saptanabilir. İç kanama ortaya çıktığında yine ultrasonda karın boşluğu içerisinde kan tespit edilebilir. Yine bu gibi hallerde vajinal yoldan bir iğne yardımı ile karın boşluğuna girilerek yapılan aspirasyonda pıhtılaşmayan kan gelmesi tipikdir.

Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise kanda BhCG değerlerinin değişimine bakılarak tanı tespit edilmeye çalışılır. bhCG değerlerinin yüksek olmasına rağmen transvajinal ultrasonografide kesenin saptanamaması teşhisi son derece kuvvetlendirir.

Ayırıcı tanıda kesinlin olark erken gebelik, düşük tehdidi, tam olmayan düşük, akut apandisit, akut pelvis iltihabı, dejenere olmuş myom düşünülmelidir. Çok nadiren bir normal gebelik ve bir dış gebelik birarada olabilir ve tespit edilebilir.

Tedavi:

Eğer bir yırtılma meydana gelmiş ise ve iç kanama mevcut ise tek tadavi cerrahi operasyondur. Burada laparoskopi ile veya açık cerrahi ile var olan dış gebelik temzilenir. Uygun vakalarda tüp korunabilir ancak bazen dış gebeliğin geliştiği tüp alınmak durumunda kalınabilir.

Yırtılmanın meydana gelmediği vakalarda eğer gerekli bazı şartlar sağlanıyorsa yakın takip altında beklenebilir. Bu duruma bekle ve gör yaklaşımı adı verilmektedir. Tubal gebeliklerin bir kısmında gebelik ürünü tüpleri yırtacak ve kanamaya neden ve sebep olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını yitirmekte ve bir süre sonra vücut tarafından ya absorbe edilmekte veya bir vajinal kanama yardımı ile dışarıya atılmaktadır. Bu tür vakalarda beklemek hastayı cerrahi bir işlemden kurtarmakta, bu sayede hem operasyona bağlı gelişebilecek yapışıklık riski ortadan kaldırılmakta hem de tüpün alınması gibi bir komplikasyon söz konusu olmamaktadır. Bekle ve gör tedavisine alınacak hastalar kesinlikle çok iyi seçilmeli, hasta durumu hakkında detaylı olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmeli, iç kanamaya ait belirtiler hasta ve yakınlarına kesin olarak iyice öğretilerek ortaya çıkmaları durumunda hiç vakit kaybetmeden kesinlikle hastaneye ulaşmaları sağlanmalıdır. Bu tedavi grubundaki hastalar kesinlikle her gün veya gün aşırı kontrollere çağırılmalı, her seferinde mutlaka ultrason ve bhCG testi ile takip edilmelidir. bhCG değerleri düşmeye başladıktan sonra artık iç kanama ve diüer komplikasyonların gelişme riski oldukça azalmıştır. Değerler gebelik öncesi değerlere düşene kadar kesinlikle bu takiplere devam edilir.

Bazı durumlarda ultrasonda tüp içerisinde gebelik ürünü tespit edilebilir. Eğer bebeğe ait kalp atımları saptanmıyor ise bu durumda bir cerrahi operasyona gerek kalmaz. Yukarıdaki şartlarda takip yeterli olur.

Bir diğer tedavi yaklaşımı ise kemoterapi uygulanmasıdır. Yine belirli kriterlere göre son derece dikkatli seçilmiş vakalarda bebek canlı bile olsa kemoterapi uygulayarak gebeliğin iç kanamaya neden olmadan sonlandırılması kesin olarak mümkün olmaktadır.

Nadir şekilleri:

Dış gebelik nadiren tüpler dışında bölgelerde de yerleşebilir. Bazen tüp içinde yerleşen gebelik bir süre sonra düşükle sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer. Canlılığını henüz kaybetmediği için burada yeniden yerleşir ve gelişmeyi sürratle sürdürür. Literatürde karın boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan gebelikler mevcuttur. Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da dış gebelik tespit edilebilir.

Dış gebeliğin en talihsiz şekli heterotopik gebelik olarak adlandırılan durumdur. Burada aynı anda hem bir dış gebelik hem de normal rahim içi gebelik aynı anda ikisi bulunur. Ultrasonografide rahim içinde normal gelişmekte olan bir gebelik görüldüğünden ektopik kesinlikle çok rahat bir şekilde atlanabilir.

Ektopik gebeliğinin tehlikelerinden korunmanın kesinlikle en kolay yolu adet gecikmesi olduğunda vakit kaybetmeden uzman doktora gitmektir. Bu sayede en erken zamanda saptanan dış gebelik kadına ve tüplere zarar vermeden kesin olarak tedavi edilebilir.

Op. Dr. Burcu KARDAŞ ARSLAN

Kadın Hastalıkları ve Doğum