Dış gebelik

Dış gebelik

Tıbbi literatürde dış gebelik “ektopik gebelik” olarak da geçer.

Dış gebelik tanım olarak, sperm hücresi ve döllenmiş yumurtanın rahim dışında başka bir dokuya yerleşip o bölgede gelişmesidir.

Dış gebeliğin en çok yerleştiği yer ise bir kadının fallop kanalları, yani tüpleridir.

Tüpteki şişlik ve bombeleşme oldukça dikkat çekicidir.

Dış gebelikler tüpler haricinde; yumurtalıkta (ovarian gebelik), karın içerisinde (abdominal gebelik), rahim ağzında (servikal gebelik) da olabilmektedir.

Ayrıca rahim içerisinde normal bir gebelikle birlikte dış gebelik görülmesine “heterotopik gebelik” denir. Bu durum ortalama 30000’de 1. rastlanır.

Dış gebelik erken gebelik döneminde görülen ve oldukça ciddi komplikasyonlardan biridir. Oluşan Gebelik Dış gebelikse Embriyo kesin olarak kaybedilmekte ve Anne hayatı da oldukça ciddi olarak tehlike altında kalmaktadır.

Dış gebeliğe bağlı anne ölümleri, çok kısa süre öncelerine kadar gebeliğe bağlı anne ölümleri arasında ilk sıradaydı.

Günümüzdeki erken tanı yöntemleri ve tedavi seçeneklerindeki teknolojik gelişmeler sayesinde hastalık çok erken dönemde, anne hayatını tehlikeye sokmadan tanınabilmekte; hatta ve hatta annenin tüpünde hasar meydana gelmeden tedavi edilebilmektedir.

Dış gebelik genellikle yumurtanın tüpler aracılığı ile rahime transfer işlemi sırasında oluşan bir sorundan dolayı kaynaklanmaktadır.

Kadın her adet döneminde yumurtalıklarından yumurta atar ve bu yumurta spermle karşılaşırsa birleşir ve tüpler sayesinde rahime doğru ilerler. Bu nedenle “tüm gebelikler tüplerde başlar“, ancak belli bir süre sonunda (6. ila 7. günde) Cenin bir yandan parçalanarak diğer yandan tüplerin fizyolojik kasılma hareketleri ile rahim içine doğru yolculuğunu tamamlar ve buraya yuvalanır. Bu şekilde rahim içinde bir gebelik başlamış olur.

Tüp içerisindeki kanalda oluşan herhangi bir yapışıklığa bağlı mekanik bir sorun ya da tüplerinin fizyolojik olarak daha az hareketlerine bağlı bir durum varsa yumurtanın rahime doğru ilerlemesi engellenmektedir.

Tüplerdeki mekanik darlıklar, erkekten gelen spermin geçişine izin verirken yumurtanın geçişini engeller. Böylelikle tüpte döllenen yumurta rahime doğru ilerleyemez ve darlık bölgesine yerleşerek tüplerde büyümeye başlar (Tubal gebelik). Eğer sorun teşhis edilemez ise belli bir süre sonunda bu gebelik tüpü bombeleştirip yırtılmasına neden olarak iç kanama ile kadının hayatını kaybetmesine neden olabilir.

DIŞ GEBELİKTE NEDENLER

Geçirilmiş Salpenjitis (Tüplerin iltihabı)

Dış gebelik geçiren kadınların yüzde 50’sinden fazlasının sebebi “salpenjit” yani tüplerin enfeksiyonudur. Salpenjit tek taraflı (unilateral) olabileceği gibi iki taraflı (bilateral) da olabilir.

Salpenjit sıklıkla cinsel yolla bulaşan bazı mikroorganizmaların (gonore ve klamidya gibi) tüplerde yaptığı enfeksiyondur. Bu enfeksiyon, çok ince olan tüp içi kanalları tamamen ya da kısmi olarak tıkayıp, tüp içersindeki hassas mukozada mikroskopik boyutta zedelenmelere sebep olur.

Cinsel yolla bulaştan koruyan kombine doğum kontrol hapları, prezervatif ile normal bakır spiraller dış gebelik görülme olasılığını azaltır. Ancak spiralle bir Gebelik oluşması halinde, bunun Dış Gebelik olma şansı normale göre çok daha fazladır.

Hastalık tüpleri tam olarak tıkar ise, Gebelik hiç oluşmaz ve durumda Kısırlık oluşur. Eğer tüp kısmi olarak tıkanmış ise ya da mukozada mikroskopik zedelenme var ise, dış gebelik meydana gelebilir.

Doğuştan (konjenital) Tüp Anormallikleri

Kadının tüpleri yapısal olarak yumurta geçişinin mümkün olamayacağı kadar dar yapıda olabilir.

Tüplerin Etrafındaki Yapışıklıklar

Geçirilmiş salpenjitis, tüp etrafında yapışıklığa sebep olabilir. Ayrıca apandisit, yumurtalık kisti operasyonları ya da barsak operasyonları gibi alt karın bölgesine yapılan ameliyatlar sonrasında gelişen karın içi yapışıklılar tüplerin serbestçe hareket etmesini engelleyerek dış gebeliğe sebep olabilir.

Doğum Kontrol Yöntemi Başarısızlığı

Tüp bağlanması sonrası ya da rahim içi araç (Spiral) kullanırken Gebe kalınması halinde bu gebeliğin Dış Gebelik olması olasılığı biraz daha fazladır. Ayrıca yalnızca progesteron içeren doğum kontrol hapları (minipilller), progesteronlu spiraller ya da progesteronlu cilt altı implantları da dış gebelik riskini bir miktar arttırırlar.

Progesteron hormonu, tüplerin hareketliliğinde azalmaya neden olarak dış gebelik şansını arttırır.

Kısırlık tedavileri

Kısırlığın bizzat tüplerdeki hasardan kaynaklanıyor olması, kısırlık tedavisi amacı ile yapılan girişimler ve ilaç tedavileri dış gebelik riskini bir miktar arttırır. Tüp bebek işlemleri ve ovulasyon indüksiyonları (yumurtlama tedavileri) bunlar arasındadır.

Dış gebelik toplumda yaklaşık 40. ila 100. gebelikte bir görülmektedir. Son yıllarda dış gebelik vakalarında bir artış gözlemlenmiştir. Bunun sebebi eskiye oranla cinsel yolla bulaşan hastalık oranının artmış olması ve erken tanı yöntemlerindeki teknolojik gelişmedir.

DIŞ GEBELİKTE BELİRTİLER

Dış gebeliğin henüz tüpte hasara yol açmadığı, karın içine kanamanın olmadığı erken dönemdeki yakınmalar çok da belirgin değildir. Hiç bir yakınma da olmayabilir.

Bununla beraber alt karın bölgesinde ağrı, kasıkta tek taraflı ağrı, bir adet rötarı sonrasında lekelenme tarzındaki vaginal kanamalar, göğüslerde hassasiyet ve bulantı hissi sıklıkla rastlanılan rahatsızlıklardır.

Dış gebelik tanısı tespit edilemeden, karın içine kanama başlamış ise bu bulgulara ilaveten; alt karın bölgesinde ani ve şiddetli bazen omuza vuran bir ağrı ile tansiyon düşmesine bağlı baygınlık hissi gözlenir.

DIŞ GEBELİKTE TANI YÖNTEMLERİ

β-hCG (“Beta-HCG” olarak okunur): Serumda bakılan gebelik testidir. Teşhis için ilk önce hastada Gebelik varlığının saptanması için bir gebelik testleri yapılmalıdır.

İdrarda yapılan testlerde hatalı sonuçlara rastlanabildiği için serumda yapılan β-hCG testleri tercih edilmektedir.

Hematokrit (tam kan sayımı): Dış gebelik iç kanamaya neden olmuş ise bu kanamanın şiddeti konusunda fikir vericidir.

Ultrason (vaginal ultrason): Kadın genital organlarının ayrıntılı olarak izlenebilmesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Teşhiste β-hCG testi ile birlikte altın standarttır.

Ultrasonografik olarak Gebelik kesesinin nereye yerleştiği ve karın içi kanama olup olmadığı tespit edilebilir.

Kuldosentez: Gerekli görüldüğünde yapılan tanısal bir işlemdir. Vajinadan karın boşluğuna girilip enjektörle çekilerek karın içi kanamanın olup olmadığı tespit edilir.

Dilatasyon ve küretaj: Ultrasonda rahim içi gebelik olmadığı tespit edildiğinde, dış gebeliğe ait rahim içi değişiklikleri tespit edebilmek için yapılır. Kürtaj sonu alınan materyal inceleme için patolojiye gönderilir.

Dış gebelikte rahim içinde Gebelik olmasa da gebeliğin hormonal etkisi ile “desidual reaksiyona bağlı (Arias Stella reaksiyonu)” rahim iç zarında (endometrium) kalınlaşma olmuştur. Bu sebeple hastanın kanaması olabilir. Yapılan kürtaj ile bu kanama da kesilmiş olur.

DIŞ GEBELİKTE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Tedavide izlenecek yol hastalığın tanı anındaki durumu ile oldukça ilgilidir. Eğer tüp hasar görmeden ve iç kanama meydana gelmeden tanı konulmuş ise ve erken dönemde ise hasta ameliyat edilmeden ilaç tedavisi yapılabilir ve denenebilir.

Son yıllarda kullanılmaya başlanan ilaç tedavileri (Methotrexate, Quinacrine) ile hastaya verilen ilaçlar tüpe yerleşmiş Gebelik ürününün kanamaya yol açmadan sonlanması yapılmaktadır.

İlaç tedavisinde hastalar her an gelişebilecek iç kanama açısından çok sıkı bir takibe alınır. Seri olarak kan tahlilleri ile β-hCG (Beta HCG) ölçümleri yapılır. Takipte β-hCG testi düşüşü beklendiği şekilde gerçekleşmezse ikinci kür methotrexate ya da cerrahi tedavi (ameliyat) düşünülebilir.

İlaç tedavisi dışında, son yıllarda vajinal yoldan dış gebelik materyalinin aspirasyonu ya da gebelik kesesine toksik madde enjeksiyonu ile de tedavi mümkün olabilmektedir.

Son çalışmalarda; sonraki Gebelik açısından tedavi metotlarının birbirine üstünlüğü olmadığı da bildirilmektedir.

Hastada iç kanama başlamışsa durum kesinlikle çok acildir ve ilk önce kanama şoku ile mücadele edilir. Hastaya damar yolu ile sıvı tedavisi ve kan verilerek, kesinlikle acil olarak ameliyata alınır. Ameliyat açık karın ameliyatı olabileceği gibi laparoskopik olarak da yapılabilir. Operasyonda gebelik materyali tüpten alınır, kanamalar durdurulur. Bazen tüpün tümden alınması gerekebilir.

Laparoskopik teknikle ise mikrocerrahi prensipleri uygulanarak tüpteki hasar giderilmeye çalışılır. Hiç doğurmamışlarda ve acil ameliyat gerekmeyenlerde “laparoskopik yaklaşım” tercih edilir.

Erken tanı konmuş hastalarda tedavi sonuçlarının çok daha yüz güldürücü olması nedeni ile her zaman için gebeliğin erken döneminde uzman doktora başvurarak gebeliğin rahim içinde olup olmadığının tespit edilmesi oldukça önemlidir.

Op. Dr. Süleyman ESERDAĞ

Kadın Hastalıkları ve Doğum