Gebelikte İmmünizasyonlar (Aşılama)

Gebelikte İmmünizasyonlar (Aşılama)

İmmünizasyon: Yapay olarak hastalıklardan korunmanın sağlanması veya bağışıklık oluşturulması işlemi olarak adlandırılır. Bu işlem aktif veya pasif olabilir.

*Gebelerin aşılanmasından doğacak çocukların hastalıklarının önlenmesi için “gebelik öncesinde kesin olarak bağışıklama ”tercih edilmelidir.

*Gebelik döneminde aşı uygulamasından “kesinlikle mümkün olduğunca” kaçınılmalıdır.

*İçerdiği fetal risklere ilişkin bilgimiz oldukça sınırlı olduğundan dolayı, gebelik sırasında aşılamayı mutlaka iyi tanımlanmış, “yüksek riskli durumlar”la sınırlamak gerekir.

İDEAL OLARAK; doğurganlık çağındaki tüm kadınların gebelik öncesinde mutlaka; Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Tetanoz, Difteri ve Poliomyelite karşı “aşılanmış olmaları” gerekmektedir.

Gebelikte;Rubellakonj rubella sendromu”

Kızamık:Yüksek “spontan düşük”, “pretermdoğum” ve “maternal morbidite”

Tetanoz; toksin’in transplasental geçişi sonucu “neonatal tetanoz” oluşturma riski ile gebeliği son derece komplike eder.

Bir gebeyi aşılamadan önce; belirli bir hastalıkla karşılaşma riski ve yatkınlığı, gebe infekte olur ise, kendine ve fetusa olan morbidite ve riskleri ve aşının bizzat kendisinin fetusa riskleri mutlaka gözönüne alınmalıdır.

Seyahate ilişkin aşılanmalarda; epidemik ya da endemik bölgeye yapılacak seyahatler mümkünse doğuma kadar ertelenmelidir.

Özellikle, canlı aşı yapılanlara, immunizasyondan sonraki 3. ay içinde gebe kalmamaları söylenmelidir.

Gebelik döneminde aşılamanın kesinlikle en önemli amaçlarından biriside yenidoğanın pasif immünizasyonla korunmasını sağlamaktır.

H.İnflenza tipB; Pnömokok; Gonococ gibi bazı yenidoğan enfeksiyonlarının standart antibiyotik tedavilerine dirençli olabilmesi ve bu enfeksiyonların akut ve hızlı gidişi; immünizasyon olayının oldukça önem kazanmasının ana sebeplerindendir.

Örnek: H.İnfluenza Tip B’e karşı aşılanan gebelerin bebeklerinde antikor düzeyi aşılanmamış olanlara göre 8. ile 100 kat fazla saptanmaktadır

Aşı ve serum uygulanması zorunlu ise fetusa zarar verme olasılığının çok daha az olduğu bilinen “2. ve 3. Trimestirler” de uygulanmalıdır. Amaç teratojenite ile ilişkili kuşkuları en aza indirmektir

Gebelik sırasında istenmeden aşılanan bir kadın “terapötik abortus (tahliye) adayı” değildir.

İmmun yetmezlikli ve aşı komponentlerine karşı aşırı duyarlılık gösteren gebeler mutlaka aşılanmamalıdır.

Her gebede mutlaka “HBsAg taraması” yapılmalıdır.

Çünkü;gebelik, HBİG verilmesi ve HBV aşılaması için kesin olarak bir kontrendikasyon teşkil etmez!

Kombine Tetanoz ve Difteri toksoidi gebe kadınlara rutin olarak önerilen tek immünobiyolojik ajanlardır

Kombine ya da tek antijenli olsun, Kızamık; Kabakulak; Kızamıkçık (MMR) aşıları gebelik boyunca kontrendikedir.

Gebelikte yanlışlıkla”rubella aşısı” yapılan annelerin hiçbirinin çocuğunda teorik risklerine rağmen (yüzde 4,9), “konjenital rubella sendromu”na rastlanamamıştır! (yüzde 0) Bu nedenle rubella aşısı yapılanlarda gebeliğin sonlandırılması tavsiye edilmektedir. (Burgess MA Med J aust1992,156:824-25) Fakat yenidoğanların yaklaşık olarak ortalama yüzde 2’sinde rubellanın serolojik bulguları tespit edilmektedir. Gebeliği sonlandırılanlarda ise embryodan izolasyon şansı yaklaşık olarak ortalama yüzde 4’dür.)

MMR aşıları ve diğer canlı aşılar gebe kadınların evdeki çocuklarına yapılabilir. Çünkü yakın zamana dek, canlı aşı ile aşılanmış bir kimseden virüs bulaştığına dair bir kanıt halen elimizde yoktur. Bu nedenle canlı aşı yapılmış kişilerle gebelerin temasında kesinlikle sakınca yoktur. Bu kişiler virüsü yayarlar fakat bunun bulaşıcılığı kesin olarak yoktur.

GEBELİKTE İMMÜN SİSTEM

Gebelerde histokompabilite antijenlerine karşı immünitede bir azalma sözkonusudur.

Trofoblastik kökenli ve desiduada yerleşen maternal lökositlerden salınan bazı maddeler Sitotoksik T h. Yapımını azaltarak süpresor T h. ‘in sayısını oldukça artırmaktadırlar.

Gebelerde enfeksiyonlara karşı direnç azalmıştır ve immün yanıtta bir düşüş söz konusudur. Bunun nedeni ve sebebi bir allogreft olan fetusun bir yabancı doku olarak dışarı atılmasının önüne geçmektir.

Örnek; Gebelerde T helper h.’nin normal düzeylerine dönmesi postpartum (doğum sonrası) yaklaşık olarak ortalama 5. ayı bulmaktadır.

Anneden fetusa IgG geçişi başlıca 3. Trimestrde gerçekleşir. Fetal T lenfosit aktivasyonu Timusun devreye girdiği 12. Haftadan sonra başlar.

Fetal plazma h.de IgM ve IgG sentezi 20.haftada; IgA sentezi 30. Haftada başlar. Erişkin düzeylerine sırasıyla 1., 8., 11. yaşlarda ulaşırlar.

Oral uygulanan aşılarda primer olarak IgA ve IgG yanıtı oluşurken;parenteral aşılarda IgM ve bunu izleyen IgG yanıtı oluşur.

HANGİ DURUMLARDA AŞI YAPILIR?

Sarı humma, oral poliomyelit, tifo, hepatit gibi belli infektif hastalıkların epidemik ya da endemik olduğu bölgelere seyahat durumlarında;

İnfluenza, pnömokok (özellikle-splenektomili-gebeler) gibi infeksiyona bağlı morbidite riskinin yüksek olduğu durumlarda epidemi sırasında bu ajanlara maruz kalma olasılığında;

Mesleki bir tehlike olarak Hepatit B gibi infeksiyöz ajanlarla temas olasılığında ve endike olduğunda gebelere yapılabilir.

Kuduz gibi ciddi bir infeksiyöz hastalığa kaza ile maruz kalma hallerinde yapılır. Allerjik ve nörölojik yan etkiler tespit edilmiştir.

Daha önce hiç aşılanmamış veya 10. yıldan çok daha eski aşı olmuş kadınlara tetanoz, toksoidinin rutin verilmesi gerekir. Difteri: Temas-sonrası, profilakside kullanılmamalıdır. At serumu olup son derece allerji riski vardır

VZV immunglobulini: Doğumdan 5. gün öncesi ve 2. gün sonrasına kadar suçiçeği geçirmiş olan annenin bebeğine kesinlikle yapılmalıdır. (125 Ü/10kg. max: 625Ü)

VZV aşısı ise (varivax) gebelere kontrendikedir!

nKronik kardiopulmoner hastalık, diabetes mellitus ya da HIV infeksiyonunda, immün yetmezliklerde olduğu gibi pnömokok infeksiyonu ya da inflüenza gibi “aşıyla önlenebilir” hastalıklara yatkınlığın artışı durumlarında mutlaka aşı yapılmalıdır.

GEBELİKDE AŞILAMANIN KONTRENDİKASYONLARI

Akut ateşli hastalık: Canlı veya attenue aşılarla aşılama da aşının içerdiği antijenle hastalık belirtileri artabilir. Bu nedenle ateşli hastalık geçene değin aşılanmamalıdır.

İmmün yetmezlikler: KT ya da RT alan hastalar, immunosupresyonlu hastalar, steroid alan hastalarda vs… artmış viral replikasyon nedeniyle şiddetli enfeksiyon bulguları oluşabilir. Ayrıca transplasental yolla fetal enfeksiyonlar oluşabilir. Bu nedenle aşılama kontrendikedir.

ÇEŞİTLİ AŞI TİPLERİ ve GEBELERDE KULLANIMLARI

Bugün için birkaç çeşit immunizan ajan vardır. Bunlar arasında, immunglobulin preparatları, antitoksinler, canlı aşılar, ölü aşılar, rekombinant aşılar, antiserumlar, polisakkarit-aşılar, toksoidler yer alır.

İmmünglobulinler, antitoksinler, antiserumlar pasif immunite verirken, geri kalan aşı tipleri konakta immun yanıtın üretimini başlatarak etkili olurlar. Pasif immünizasyonun gebelikte kullanımı açısından hiçbir kontrendikasyon yoktur. Ancak allerjik reaksiyon olasılığına son derece dikkat edilmelidir.

1-CANLI AŞILAR

Bunlar; bulaşıcılığı ile enfeksiyon oluşturma özelliği azaltılmış.

  • (attenüe) kökenlerden hazırlanırlar.
  • Adeno virus tip 4 ve 7: Seferberlik .
  • Poliomyelit (Sabin): Daha önceden.
  • immunize olmuş bireyler için poliyemiyelite karşı acil korunma; endemik veya epidemik bölgelere seyahat.

Sarı humma 17 D Aşısı (D grubu): Tek doz/sc/10yıl etkili. Endemik bölgelere seyahat. Temas kaçınılmaz olmadıkça kontrendikedir.

Kızamık :Kontrendike (X grubu); yatkın kadınlara doğum sonrası aşılama. Temas sonrası profilaksi gereklidir. Tek doz/i.m/ oldukça kalıcı etkilidir. Gebelikte artmış prematürite riski ve belirgin morbiditesi (Konj. Malformasyon, enf) vardır. Ancak Literatürde aşı sonrası fetal hasar bildirilmemiştir. Yakın zamanda yapılan epidemiyolojik çalışmalar perinatal kızamık ile Crohn hastalığı gelişmesi arasında bir bağlantı olduğunu düşündürmektedir, ancak ülseratif kolitle ilişkili değildir.

Kızamıkçık: Kontrendike. (X Grubu) Yatkın kadınlara doğum sonrasıaşılama yapılır. Konsepsiyon öncesi 1; sonrası 4. haftaya kadar fetal risk en fazladır. Tek doz/sc/ kalıcı etkilidir.

Kabakulak: Kontrendike (X grubu). Tek doz/i.m/ kalıcı etkilidir. Orta derece morbidite (Orşit, parotitis)

Bacillus Calmette-Guerin (C Grubu) Canlı attenüe bakteri aşısıdır. Aktif tüberkülozlu kişilerle temasın önlenemediği durumlar dışında kesinlikle önerilmez.

Veba Ev 76 aşısı:Laboratuar işçileri; insan hastalığı olan bölgelere seyahat

Çiçek aşısı (X Grubu): Gebeliğin 3-24 hafta arası aşılama, fetal ölümle sonuçlanır. Kontrendikedir.

Tularemi: Canlı attenue bakteri aşısı olup fetal risk bilinmemektedir. Riskli kişiler, temas öncesinde gebelik göz önüne alınmaksızın aşılanmalıdır. Erişkinde ve gebede şiddetli morbidite nedenidir.

2- ÖLÜ AŞILAR

§TİFO; PARATİFO A ve B(C Grubu) ; Öldürülmüş bakteri. Fetal risk ? Temas &endemik bölgeye seyahatlerde endikedir.

KOLERA (C Grubu); Epidemik bölgelere seyahatte gerekebilir. 1. hafta arayla 2. doz /im &s.c/6 ay etkilidir. Gebelikde özellikle 3. Trimestrde belirgin morbidite ve mortalite nedenidir. Aşı %50 etkilidir. 6 ay sonra yinelenmelidir.

VEBA (C Grubu): Ölü bakteri aşısıdır. 4 hafta arayla 3 doz i.m ya da s.c yapılır. 6 ay süreyle etkilidir .Temaslı kişilerin selektif aşılanması ayrıca insan hastalığı olan bölgelere seyahat durumlarında mutlaka yapılmalıdır. Aşının fetus üzerine herhangi bir etkisi olmadığı sanılmaktadır.

TİFÜS;Q HUMMA AŞISI;H.İNFLUENZA AŞISI;

KUDUZ AŞISI(C Grubu): Kuduzluhayvanlatemasda; profilaksi kesinlikle zorunludur. Yüzde 100 fataldir. 0, 3, 7, 14, 28. Günlerde 5. doz aşı+Ig/i.m/2. yıl koruyuculuğu vardır. (Birlikte tetanoz aşısıda yapılmalıdır.) Gebelik profilaksi endikasyonunu değiştirmez!

POLİOMYELİT SALK AŞISI(C Grubu) : Endemik ya da epidemik bölgelere seyahat hallerinde tavsiye edilir.

Fetal risk bilinmemektedir?

İNFLUENZA(C Grubu): Ölü virüs aşısıdır. Kronik kardiopulmoner ya da renal hastalık; diabetes mellitus; hemoglobinopati; immun yetmezlik. 6. ile 8. hafta arayla /2 doz/i.m/1 yıl etkilidir. Epidemilerde gebelikte morbidite artar. Aşının fetusa etkisi yoktur. İnfluenza enfeksiyonu ise abortus riskini arttırır. Oldukça Yüksek riskli tıbbi durumları olan hastalar ve influenza mevsimi başladığı zaman 1’inci trimesterde olacak olan gebelerde immunizasyon geciktirilmemelidir, önerilmelidir.

-Tifoid: Endemik bölgelere seyahat durumlarında yapılır.

-Meningokok ve pnömokok aşısı (C Grubu): Her ikiside polisakkarit aşı olup tek doz im. olarak yapılırlar. Yan etkiler nedeniyle rapelden kaçınılmalıdır. Fetüs üzerine etkileri olasılıkla yoktur? Meningokok aşısı kalıcı; pnömokok ise 5. yıl etkilidir (Özellikle asplenik hastalarda uygulanmalıdır.)

-Inaktive Virüs Hepatit A: Öldürülmüş virüs aşısıdır. Endemik bölgelere seyahat edecek olan önceden aşılanmamış kişiler; laboratuar işçileri

-Hemofilus b konjugat aşısı: (C Grubu) Polisakkarit-protein aşısıdır. H.influenza tip B+Difteri+Neisseria M. Serogrup B aşılarını içerir. 3. Trimesterde neonatal pasif immünizasyon oluşturmak için verilebilir. Yenidoğanda herhangi bir yan etki gözlemlenmemiştir.

3- TOXOİD ve REKOMBİNANT AŞILAR

Toksoidler kimyasal araçlarla non-toksik hale getirilmiş ancak hala konakta immun yanıt oluşturacak kapasitede bakteriyel ekzotoksinlerdir.

Rekombinant aşılar inaktive virüsler olarak kabul edilir, ancak bir infeksiyöz ajanın özel bir protein içeriğinin genini maya mantarı içine sokmak suretiyleüretilirler. İstenen protein çok daha sonra mantar tarafından üretilir ve ürün saflaştırılarak bir aşıda antijen olarak kullanılır. Ticari rekombinant aşılar arasında 2. Hepatit B aşısı vardır, Engerix-B ve Recombivax HB.

NTetanoz; Difteri; (C Grubu) İmmünoglobulinler: Primer aşılama; rapel. Temas sonrası profilaksi kesinlikle zorunludur. 1. ay ara ile 3. doz yapılır/ i.m /10. yıl etkilidir. Hastalığın gebelikte şiddetli morbiditesi vardır. Yüzde 10 fatal seyreder. Fetusta neonatal tetanoz yapar yüzde 60. fataldir. Aşının fetusa etkisi: İlk trimestrde kullanımı ile ilgili olarak Pektus ekskavatus ve pes ekinovarus deformiteleri bildirilmiştir. Riskli gebelere aşı tavsiye edilmemektedir.

nHepatit B aşısı : (C Grubu) Formalinle işlenmiş rekombinant saf viral antijendir.Yüksek riskli kadınlarda temastan önce ve sonra proflaksi (0,06 mlkg HBV immünoglobulini temastan hemen sonra ve 30. gün sonra 2. kez yapılır.); taşıyıcı annelerden doğan bebekler aşılanmalıdır. Emziren annelerde de güvenle verilebilir.

-Hepatit A aşısı : Temas öncesi ve sonrası profilaksi (preparatı: HAVRİX) Rekombinant aşıdır. IG’i 0.02 mL/kg olarak temastan sonra mümkün olduğunca çabuk verilmelidir ve 2. haftadan çok fazla gecikilmemelidir. IG ile pasif immunisazyon hepatit A insidansını yaklaşık olarak ortalama yüzde 90. azaltır. Gebe kadınlara sadece gerçekten ihtiyaç olduğunda verilmelidir. Primer immunizasyon deltoid bölgeden IM verilen 1 mL’lik tek dozdan oluşur; gerekirse 6. ile 12. ay sonra rapel enjeksiyon yapılır.

-Varisella: Kontrendike.Temas sonrası profilaksi; doğumdan 5. gün önce ya da 2. gün sonra suçiçeği çıkaran annelerden doğan bebekler

-Canlı Bakteri ve tularemi: Tavşanla uğraşanlar, laboratuar işçileri.

-Tifoid : Kronik taşıyıcılarla ev teması; endemik bölgelere seyahat,

-Pnömococ kapsül aşısı.

-Grup B streptokok aşısı: (C Grubu)

Neonatal enf. Gelişimini önlemek için yapılan polisakkarit aşıdır.Hiçbir yan etki görülmemiştir.

-Japon ensefaliti: Endemik ve epidemik bölgelere seyahat

-Boğmaca (Bütün hücre): Tavsiye edilmez; hastanelerde salgın kontrolu için kullanılmıştır

-Boğmaca (asellüler) : Şu an için tavsiye edilmez ancak sonunda immunitesi kaybolan gençler ve erişkinler için rapel için kullanılabilir.

-Tifoid: Kronik taşıyıcılarla ev teması; endemik bölgelere seyahat

-Toxoidler;Antrax : Laboratuar işçileri, veterinerler, hayvan kürkü ve derisi ile çalışanlar

-Hiperimmun Insan Sitomegalovirüs: Organ nakli yapılan hastalarda primer infeksiyonun önlenmesi ya da zayıflatılması

  • -At serumu : İnfeksiyon tedavisi
  • -Botulizm : İnfeksiyon tedavisi
  • -Difteri: İnfeksiyon tedavisi

PASİF İMMÜNİZASYON

1-HİPERİMMÜN SERUMLAR

2-İMMÜNOGLOBULİNLER

-İnsan ya da hayvan immunglobulinleri çoğunlukla IgG içerir ve hastalığı önlemek veya ciddiyetini azaltmak için antikor titresinin hızla yükselmesini sağlar.

Antikor titrelerindeki yükseliş geçicidir. Verilen insan IgG’sinin yarı ömrü 2. ile 30. gün iken hayvan IgG’sininki 8. ile 15. gündür.

-İnsan immunglobulinleri (homolog antiserum) gebeliğin her aşamasında kullanılabilirler.

Hayvan immunglobulinleri (heterolog antiserum) anneye anafilaktik şok riski taşır ve her türlü önlem alınarak kesinlikle kullanılmalıdır. Serum hastalığına neden ve sebep olabilir.

Allerjisi olduğu bilinen kişilere serum hastalığı riski nedeniyle test yapılmadan kesinlikle immünizasyon uygulanmamalıdır.

-Reaksiyonlar: Akut anaflaksi, şiddetli sırt ağrısı ,dispnea, KVS kollapsı, serum hastalığına bağlı ölüm. İnsan gamaglobulini bu reaksiyonlar açısından çok daha az risklidir.

-Rh-immünoglobulini (300 Mikrogram) 12. mlfetomaternal kanamayı nötralize eder.

-Tetanoz profilaksisinde 250-500 U;tedavide 3000-6000 U i.m olarak verilir. İnsan immünoglobulini olup toxoidle eş zamanlı olarak farklı bölgelerden uygulanmalıdır.

-Canlı bakteriyel ya da viral aşılar çok daha az virulan suşlar içerirler. Genellikle gebelikte kontrendikedirler, çünkü fetusu infekte edebilirler.

-Ölü aşılar kimyasal olarak veya termal olarak inaktive edilmiş bütün veya parsiyel virüs veya bakterilerden oluşur.

-Rekombinant aşılar inaktive virüsler olarak kabul edilir, ancak bir infeksiyöz ajanın oldukça özel bir protein içeriğinin genini maya mantarı içine sokarak üretilirler. İstenen protein çok daha sonra mantar tarafından üretilir ve ürün saflaştırılarak bir aşıda antijen olarak kullanılır.

-Hiperimmun Insan Sitomegalovirüs: Gebe kadının primer enfeksiyonu yaklaşık olarak ortalama yüzde 40. fetusu enfekte eder.

CMV-IVIG organ alıcısı olan immunosüprese kişilerde primer CMV hastalığının önlenmesi ya da hafifletilmesi için kullanılır. Gebelikteki kullanımıda bu indikasyonla sınırlıdır.

İnsan CMV immunglobulini (CMV-IVIG, CytoGam) diğer IVIG preparatlarından 5. ila 8. kat çok daha fazla CMV nötralizan antikor titresi olan bir immunoglobulin preparatıdır.

Yard. Doç. Dr. İlker GÜNYELİ

Kadın Hastalıkları ve Doğum