Menopoz ve hormon replasman tedavisi

Menopoz ve hormon replasman tedavisi

Tıp bilimindeki gelişmeler menopoz hastasının karşılaştığı problemlerin büyük bir kısmının estrojen eksikliğine bağlı olduğunu ortaya çıkarmıştır.

Menopoz tedavisinde de temel prensip kadında eksik olan hormonların dışarıdan karşılanmasıdır. Bu şekilde menopozdaki hormon tedavisi aslında bir “eksik olanı yerine koyma (replasman)” tedavisidir.

Menopozda hormon tedavisi ilk olarak 1960lı yıllardan itibaren kullanılmaya başlanmıştır. İlk başlarda eksik olan estrojen hormonu tek başına verilmiştir. fakat günümüzde; yüksek dozda estrojenin diğer bir kadınlık hormonu olan progesteronla birlikte verilmemesinin beraberinde çeşitli riskleri getirdiği ortaya çıkmış ve bu aşamadan sonra estrojenin dozunun azaltılması ve beraberinde progesteron hormonunun verilmesiyle bu riskler kesin olarak ortadan kaldırılmıştır.

 

Bu şekilde hormon tedavisi protokolü uygulanan kadınlarda menopoz şikayetlerinin ve kemik erimesi problemlerinin çok daha az görüldüğü tespit edilmiştir.

 

Hormon Replasman Tedavisinin (HRTnin) Yararları Nelerdir?

Menopoz çağındaki bir kadın için HRTnin daha pek çok faydalı etkileri mevcuttur.

 

Tüm bu yararları özetlemek gerekirse;

 

  • *Estrojen tedavisi etkisini en hızlı şekilde sıcak basmalarında gösterir. Menopoz sıcak basma şikayeti olan hastaların yaklaşık olarak ortalama yüzde 75inde düzelme sağlar.
  •  
  • *HRT uyku bozukluklarını düzeltir.
  •  
  • *Menopoz döneminde ortaya çıkan anksiyete (sıkıntı), depresyon (içe dönüklük) ve hafıza bozuklukları gibi sorunlarda da kesin olarak etkilidir.
  •  
  • *Alt ürogenital sistemdeki olumsuz değişiklikleri önlemek amacıyla bu dönemde kullanılan lokal ya da sistemik estrojen; vaginal kuruluk, ilişkide ağrı hissi gibi atrofik vaginadan kaynaklanan problemleri ortadan kaldırır.
  •  
  • *Alt idrar yollarında menopoz sonucu gelişen sık idrara çıkma (pollaküri), zor idrara çıkma (disüri) ve idrar kaçırma gibi problemler ve şikayetlerde düzelme sağlar.
  •  
  • *Estrojen eksikliği sonucu ciltte incelme ve kırışıklar artmaktadır. Ciltte kuruma, incelme, saçlarda kuruma ve tırnak kırılmaları gibi sorunlar ve şikayetler kesin olarak menopozla birlikte ortaya çıkmaktadır.
  • Estrojen tedavisi ile mutlaka bu şikayetler geriler.
  •  
  • *Hormon tedavisi alan kadınlarda kardiovasküler hastalık görülme riski yaklaşık olarak ortalama yüzde 50 azalır. Bu koruyuculuk en belirgin şekliyle kalp krizi riskinde azalma şeklindedir. Yine aynı şekilde serebral infarkt (beyin felci) gelişme riskini de azaltır.
  •  
  • *HRT ile osteoporozun durdurulduğu ve bazı olgularda da tedavi edildiği son derece iyi bilinmektedir.

 

40 yaşlarında yaklaşık olarak her yıl kemik kitlesinin yaklaşık olarak ortalama 0.5ini kaybedilirken menopozla birlikte bu kayıp yaklaşık olarak ortalama 3-4lere çıkmaktadır.

Bu kayıp kemik metabolizmasında rol oynayan estrojenin eksikliğinden kaynaklanmaktadır.

 

Menopozla beraber başlanan HRT ile kemik kaybı azaltılmaktadır. HRT alan kadınlarda kemik kaybı sonucu olan kalça kırıkları yaklaşık olarak ortalama yüzde 50 daha az görülmektedir.

 

Hormon tedavisine ne zaman başlanmalıdır?

Klasik yaklaşım, adet kesilmesinden hemen sonra ya da cerrahi menopoza giren hastalara ameliyatlarından 10-15 gün sonra Hormon Replasman Tedavisine (HRT) başlanmasıdır.

 

fakat bir çok kadında menopoz öncesi dönemde henüz adet görüyorken sıcak basmaları ve terleme başlamıştır. Bu gün iyi biliyoruz ki estrojen eksikliğine bağlı vucut değişiklikleri özellikle kemik erimesi son adeti görmeden 1-2 yıl önce başlamaktadır. Bu nedenle menopozlu yıllara yaklaşmış gecikmeli adet gören ve sıcak basması gibi yakınmaları olan kadınlara HRT adet kesilmesinden çok daha önce de başlanabilir.

 

Premenopoz yıllarında doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda menopoz tedavisine geçme zamanı da son derece önemlidir. Çünkü doğum kontrol hapları da estrojen ve progesteron içerse de hormon dozu menopozlu yıllara göre fazladır. Bu ilaçlar kullanıldığı sürece adetler düzenli olarak görülecek ve menopoza girilse de kesin olarak fark edilmeyecektir.

 

Bununla birlikte tam olarak menopoza girmemiş bir kadında menopoz hormon tedavisinin gebelikten koruyucu etkisi yoktur. Bu nedenle 40lı yılları aşmış olan ve doğum kontrol hapı kullanan kadınların yılda bir kez hormon ölçümü yaptırarak menopoza girip girmedikleri mutlaka öğrenmelidirler.

 

Menopoza girildiği hormon testleri ile gösterilen kadınlarda doğum kontrol hapları kesilerek çok daha düşük dozda hormon içeren HRT başlanmalıdır.

 

Menopozda HRT amacı ile kullanılan ilaçlar doğum kontrol haplarına oranla yaklaşık olarak dörtte bir oranında hormon içerirler.

Hiç tedavi almamış ve menopoza yıllar önce girmiş olan bir kadında da HRT (Hormon Replasman Tedavisi) başlanabilir.

Hormon tedavisine başlamadan önce hangi tetkikler yapılmalıdır?

Aslında Hormon tedavisine başlamadan önce yapılan tetkiklerin bir çoğu, bu yaş grubu içindeki kadının risk altında olduğu hastalıkları kesin olarak taramak amacıyla yapılmaktadır.

 

Tedavi öncesi tüm hastaların ayrıntılı bir anamnezleri (tıbbi öykü) alınarak; şeker hastalıkları, hipertansiyon gibi sistemik rahatsızlıkları, kanser öyküleri, ailedeki kanser öyküleri, çok daha önce HRT alıp almadıkları, kullandığı ilaçların olup olmadığı açılarından detaylıca sorgulanır.

 

Daha sonra olabilecek gizli ya da aşikar bir hastalığı ortaya koymak için genel bir sistemik muayeneye geçilir. Bu fizik muayenenin içersinde;

 

  • *Boy kilo ölçümü
  • *Tansiyon ölçümü
  • *Akciğer ve kalp muayenesi
  • *Karın muayenesi yeralır.

 

Sistemik muayeneyi takiben hasta jinekolojik muayene ve değerlendirmeye alınarak üreme organlarına ait herhangi bir patoloji varsa saptanmaya çalışılır.

 

Jinekolojik muayenede ilk önce Vulva, vagina ve serviks olası patolojiler açısından incelenir. Bu arada rahim ağzı (serviks) kanserinin tarama testi olan servikal “Pap smear testi” için örnek alınıp patoloji laboratuarına gönderilir.

 

Rahim ve yumurtalığa ait herhangi bir tümör muayene sırasında saptanabilse de yapılan transvaginal ultrason (vajen içi ultrasonu) ile kesin netlikte ortaya konur.

 

Transvaginal ultrason ile uterusun (rahimin) kas tabakası değerlendirilir, buradan gelişen myomlar varsa saptanır. Ayrıca rahim kanserinde ultrason bulgusu olarak “endometrium” denilen rahim iç zarında kalınlaşma olur. Bu nedenle endometrium kalınlığı ölçülerek rahim kanseri taraması yapılır.

 

Endometrium kalınlaşmış şekilde gözleniyorsa buradan yapılacak bir biyopsi (parça alımı) ile patolojik yönden mutlaka değerlendirilir.

 

Yumurtalıklar da yine transvaginal ultrasonla net bir şekilde değerlendirilir. Yumurtalığa ait kist tümör gibi patolojiler rahatlıkla tespit edilir.

 

Kadın üreme organlarının muayenesinden sonra “meme muayenesi” de yapılarak muayene bitirilir. Daha sonra hastadan çeşitli laboratuar ve görüntüleme tetkikleri istenir.

Bunlar:

 

  • . Tam kan sayımı
  • . Tam idrar tetkiki
  • . Sedimantasyon
  • . Lipid profili (total kolesterol, trigliserid, HDL, LDL)
  • . Açlık kan şekeri
  • . Karaciğer fonksiyon testleri (SGOT SGPT)
  • . Böbrek fonksiyon testleri (BUN, Kreatinin, Ürik asid)
  • . Kemik markerları (Kalsiyum, Fosfat, ALP, Osteokalsin)
  • . Gaitada gizli kan
  • . Kemik Mineral Dansitometrisi (KMD)
  • . İki taraflı Mamografi dir.

 

Mamografide şüpheli bulgusu olanlarda meme ultrasonu da yapılabilir.

 

Hormon tedavisi özellikle kimlere uygulanmalıdır?

Günümüzde menopoz patofizyolojisinin çok daha iyi anlaşılması ile birlikte menopozda estrojen ve progesteron hormonu kullanım alanlarını genişletilmiştir.

 

  • *Sıcak basmaları ve terleme şikayeti olanlarda
  • *Ruhsal değişimler, anksiyete (sinirlilik), irritabilite, hafıza zayıflığı ve konsantrasyon güçlüğü çekenlerde
  • *Alt ürogenital yollarda atrofiye bağlı, vaginal kuruluk, cinsel ilişkide ağrı, idrar yolu problemi olan kadınlarda
  • *Libido kaybı (cinsel isteksizlik) şikayeti olan kadınlarda
  • *Cilt incelmesine bağlı şikayetleri olanlarda
  • *Osteoporos riski ya da problemi olanlarda menopoz döneminde hormon tedavisine başlamak uygun olacaktır.

 

Bütün bu durumların dışında hiç bir yakınma olmasa da menopoza girmiş olan bir kadına hormon tedavisi başlanabilir.

 

HRT Kimler İçin Uygun Değildir?

Bazı durumlarda ise HRT kullanımı sakıncalıdır:

  • . Nedeni saptanmamış vaginal kanamalar
  • . Aktif karaciğer ya da böbrek hastalığı olanlar
  • . Akut derin ven trombozu ve tromboembolik hastalık öyküleri olanlar
  • . Meme kanseri öykülüler
  • . Rahim kanseri geçirmişler
  • . Endometriozis rahatsızlığı öyküsü bulunanlar
  • . Hipertrigliseridemi hastalıkları olanlarda HRT uygun değildir.

 

Kadında bulunan bazı durum ve hastalıklar ise HRT kullanımını engellememektedir.

Bunlar;

Migren, sigara kullanımı, obesite, hipertansiyon ve Alzheimer hastalığı olanlardır.

 

Hormon tedavisi kullanma yöntemleri nelerdir?

Hormon tedavisi (HRT) bir çok farklı şekilde uygulanabilmektedir. Hastada yöntemi kullanmaya başlamadan önce bazı sorular cevaplanmalıdır.

 

  • *Kişinin uterusu (rahmi) var mı?
  • Yani daha önceden bir operasyonla rahmi alınmış mı?
  • *Seçilecek ilacın içeriğinde bulunan hormonlar kişide yan etki yapabilir mi? Yani mide, barsak, karaciğer veya böbrek rahatsızlıkları var mı?
  • *Kişi tedavi ile bir süre daha adet kanaması (çekilme kanaması) görmek istiyor mu? Yoksa artık adet görmekten sıkılmış ve adetsiz bir şekilde mi yaşamak istiyor?

 

Hormon replasman tedavileri;

  • *Oral (ağızdan)
  • *Transdermal (cilde yapıştırılan flasterler şeklinde)
  • *Transvaginal (hazne içi) yollarla uygulanabilir.

 

ORAL (Ağızdan alınan) HRT

Ağızdan kullanılan menopoz ilaçlarda, kadının ihtiyacı olan hormonlar tablet içersinde ve barsaklardan emilecek şekilde düzenlenmiştir.

 

HRTde kullanılan ilaçlar estrojen (E2), Progesteron (P) hormonunu içerir. Bu hormon deriveleri HRT tedavisinde tek başlarına ya da birbirleri ile kombine olarak kullanılırlar.

 

Menopoz etkilerini önlemek için kullanılan esas hormon estrojendir. fakat progesteron ilave edilmeden kullanılan estrojen rahim üzerinde kanser yapıcı etki gösterebilir. Bu nedenle rahimi alınmamış menopoz hastalarında estrojenin kanserojenik etkisini önlemek için kesin olarak progesteron hormonu da tedaviye eklenir.

 

Daha önce rahim operasyonu (histerektomi) ile rahimi alınmış kişilerde ise progesteron hormonu ilavesine gerek yoktur. Ağızdan ya da yapıştırma şeklinde yalnızca estrojen hormonu yeterlidir.

 

Oral (ağızdan) tedavilerde hormonlar sürekli ya da kesintili olarak verilmektedir. HRT alan kadında bir adet siklusu (dönemi) 30 gün olarak kabul edilir.

 

Henüz tam olarak menopoza girmemiş kadınlarda vücutta bir miktar daha estrojen salgılandığı için 21 günlük (siklik) ilaçlar da kullanılabilir. Bu ilaçlarda 21 günün sonunda aynı doğum kontrol haplarında olduğu gibi 7 gün ara verilir ve bu arada adet kanaması olur.

 

Rahmi alınmamış hastalarda ağızdan kullanılan ilaçlar genelde E2 (estrojen) +P (progesteron) şeklindedir. Estrojene progesteron ilavesi iki şekilde olabilir:

 

  • *Siklik HRT
  • *Devamlı kombine tedavi (sürekli HRT)

 

SİKLİK (Aralıklı) HRT

Siklik hormon replasman tedavisinde estrojen 30 ya da 21 gün süresince devamlı olarak alınırken progesteron tedaviye son 10-12 gün boyunca eklenir. Bu şekilde menopoz öncesi hormonal düzeyler aynen taklit edilir. Bu tedavi metodunda hastalar düzenli olarak mutlaka adet kanaması görürler.

 

Siklik HRT metodu genel olarak menopozun ilk yıllarında olan kadınlar için uygundur. Bu ilk dönemlerde kadınlar genellikle adet kanaması görmek istemektedirler. Bu tedavi metodunda da doğal siklus taklit edildiği için doğal siklus adetlerine benzer yakınmalar olabilir.

Örneğin adet öncesi gerginlik hissi, memelerde hassasiyet gibi şikayetler olabilir.

 

Siklik HRT uygulanması düşünülen hedef kitle halen adet görmek isteyen ve menopozla yeni tanışmış olan kadınlardır. Bu kadınlar bu şekilde bir süre daha düzenli olarak yaşamlarının bir bölümünde adet görmeye devam ederler.

 

DEVAMLI KOMBİNE TEDAVİ (Sürekli HRT)

Devamlı kombine tedavi protokolünde ise estrojen ve progesteron her gün aynı dozlarda alınır. Bu yöntemde kadın ihtiyacı olan hormonu alırken adet kanaması görmez. Çünkü her gün alınan progesteron endometriumun (rahim iç zarının) kalınlaşmasını ve dolayısıyla kanamayı engeller.

 

Devamlı kombine tedavi, postmenopozdaki dönemde ileriki yıllarda istenen tedavi şeklidir. Çünkü bu yıllarda adet görmek tedirginlik yaratabilir ve bu dönemdeki kadın adet görmeyi tercih etmez.

 

Ancak devamlı kombine tedavinin başlangıcında (özellikle ilk 3 ay) düzensiz lekelenme tarzında adet kanamaları olabilmektedir.

 

TRANSDERMAL HRT (Cilt Flasterleri)

Bu yöntemde hormon emdirilmiş flasterler cilde belirli aralıklarla yapıştırılır. Bu flasterden her gün belirli miktar hormon kana geçmekte ve bu şekilde hormon ihtiyacı karşılanmaktadır.

 

Avantajı kullanım kolaylığı sebebi ve nedeni ile tercih sebebi olmasıyken, dezavantajı ise ciltte allerjik reaksiyon yapabilmesidir.

 

Uterusu (Rahimi) ameliyatla alınmış ve trigliseridi yüksek olan hastalarda kullanımı idealdir.

 

TRANSVAJİNAL HRT

Estrojen eksikliğine bağlı “urogenital atrofi” şikayeti olan kadınlar için uygun bir yöntemdir. Emilen dozun ayarlanamaması sebebi ve nedeni ile uzun süreli kullanımı kesin olarak önerilmez.

 

Transvajinal HRT lokal olarak (vajen içine) fitil, jel ve krem formlarında kullanılabilir. İdrar sorunları ve problemleri, vajinal kuruluk ve çatlamalar ile cinsel ilişkide ağrıları gidermede oldukça etkindirler.

 

Hormon tedavisi kullanımı sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?

İlaçlar düzenli olarak kullanılmalı uzman doktor kontrolü dışında başlanmamalı ve bırakılmamalıdır.

İlaç kullanımı sırasında düzenli olarak doktor ziyaretleri yapılmalıdır. Kontroller başlangıçta 3. ve 6. ayda, daha sonra ise yıllık takipler şeklinde olmalıdır.

Düzenli meme muayenesinin yapılması şüpheli bir durumda uzman doktora başvurulmalıdır.

Düzenli olarak mamografi çektirilmelidir.

Düzensiz vaginal kanamalarda doktora başvurulmalıdır.

 

HRT ne kadar kullanılmalıdır?

Hormon tedavisi (HRT) kısa süreli menopoz şikayetlerini önlemek amacı ile kullanılıyorsa 2-3 yıl süreyle kullanılır ve doz azaltılarak kesilir. fakat menopoza bağlı kardiovasküler hastalık riski ve kemik erimesi riskleri ilaç bırakılınca devam edilecektir.

 

Günümüzdeki yaklaşım ise en azından 65 yaşına kadar uzman doktor kontrolü altında hormon replasman tedavisinin kullanılmasının kesinlikle faydalı olacağıdır.

 

Hormon Tedavisinin (HRT) Olası Yan Etkileri

Memelerde irileşme ve dolgunluk hissi: Hormon tedavisinin başlangıcında alınan hormonun memeyi de etkilemesine bağlı olarak memelerde hafif bir gerginlik hissi olması normaldir ve bu durum zamanla azalacaktır.

 

Düzensiz vaginal kanama: Alınan hormon ilacının türüne bağlı olarak düzenli ya da düzensiz kanama olabilir. Üç aylık tedaviden sonra düzensiz kanama şikayeti büyük ölçüde ortadan kalkar.

 

Mide şikayetleri: Her gün alınan ilaçlar bazı kadınlarda mide yanması gibi şikayetlere sebep ve neden olabilir.

 

Kan basıncının yükselmesi: Çok nadir de olsa hormon replasman tedavisi kan basıncını yükseltebilir. fakat genel olarak ilaçların tansiyonu düşürücü etkisi vardır.

 

Şiddetli baş ağrıları: Bazı hastalarda şiddetli baş ağrılarına neden olabilir. Bu gibi durumlarda ilaç kesilebilir.

 

Safra kesesi hastalığı: Hormon tedavisi içindeki estrojen safra kesesindeki taşın büyümesini hızlandırır. Ancak yeni taş oluşumuna neden olmaz. Bu nedenle safra kesesi taşı olanlarda HRT başlamak sakınca yaratabilir.

 

Hormon tedavisi kanser yapar mı?

Hormon tedavisi ile en çok yapılan spekülasyon ilaçların kanser yaptığı iddiasıdır. Bu iddia doğal olarak hormon tedavisinin uzun süre kullanılmamasına da sebep ve neden olmaktadır.

Hormon tedavisinin kanser yapıp yapmadığı konusunda yapılan çalışmaları özetleyecek olursak, Hormon Replasman Tedavisinin (HRTnin);

 

Yumurtalık kanserleri ile ilişkisi yoktur.

 

Rahim kanseri riskini arttırmaz. Çünkü hormon tedavisi için alınan ilaçların içersine progesteron hormonu konmaktadır. Progesteron rahim kanserini önleyici etkidedir.

 

Hormon tedavisi ile meme kanseri riskinde bir miktar artış olabileceği düşünülmektedir. fakat bu etki 5 ve daha uzun bir zaman diliminde kullanımı ile kesin olarak ortaya çıkmaktadır.

 

Yapılan çalışmalar sonucunda hormon tedavisi ile yeni bir meme kanseri oluşturulmadığı fakat gizli durumdaki çok küçük boyutlardaki meme kanserinin erken dönemde açığa çıkmasına sebep ve neden olduğu ortaya konmuştur.

 

Gizli durumdaki meme kanserinin erkenden ortaya çıkması da aslında istenilen bir durumdur. Böylelikle yıllarca gizli kalarak vücuda iyice yayılacak kanser dokusunun erkenden tanınması kesin olarak mümkün olacaktır.

Op. Dr. Süleyman ESERDAĞ

Kadın Hastalıkları ve Doğum