Siklus düzensizlikleri ve psikiyatri ilişkisi

Siklus düzensizlikleri ve psikiyatri ilişkisi

Menstrüel siklus, santral sinir sistemi (SSS), hipotalamus, hipofiz, over arasındaki karmaşık ilişki sayesinde düzenliliğini korumaktadır. Dopaminerjik, noradrenerjik, ve opioid nöronlar, hipotalamustaki reseptörlerine bağlanarak, pulsatil tarzda GnRH salınımını, bu da kesin olarak hipofizden FSH ve LH salınımını uyarır.

Bunlar ise overde östradiol ve progesteron yapımını sağlarlar. Tüm SSSde, hipotalamus ve hipofizde yaygın olarak bulunan östradiol reseptörleri, feed-back mekanizmasının çalışmasında belirgin rol oynarlar. Fetal hayatta fonksiyonel olan hipotalamus-hipofiz-over aksı, çocukluk döneminde inaktifleşir, puberte ile birlikte tekrar çalışmaya başlar. Diyet, egzersiz ve psikolojik stresin bu mekanizmalar üzerine çeşitli yollardan etki ederek puberte başlangıç ve gelişimi ve adölesan dönemdeki menses düzeni üzerine etkili olduğu bilinmektedir. Pubertedeki gecikme ve hipotalamik amenorenin en önemli sonuçları ise hipoöstrojenizm ve osteoporoz gelişimidir.

Puberte başlangıcı ve özellikle de meme gelişiminin görülmesiyle birlikte, gündüz uyanık haldeki LH salgısı, uyku haline oranla artmaktadır.

Bunun tersine; puberte öncesi ve erken puberte döneminde ise uyku halindeki LH 4 kat çok daha fazladır. Yaklaşık 16 yaşına gelindiğinde ise uyanık haldeki LH puls sıklığı 4 kat, büyüklüğü ise 9 kat artarak, 24 saatlik ortalama LH konsantrasyonu toplam kesin olarak 40 kat artış göstermektedir. GnRH’un, FSH üzerine olan etkisi ise bundan çok daha belirgin görülmektedir.

Geçtiğimiz yüzyılda, menarş, her 10 yılda bir 3-4 ay öne gelmek suretiyle, giderek kesilnikle çok daha erken yaşlarda görülmektedir. Beslenmedeki olumlu gelişmelere bağlanan bu durumun, son zamanlarda yapılan çalışmalarda yavaş yavaş tersine dönme eğilimi gösterdiği bildirilmektedir. Adölesanlarda çok daha zayıf olma isteği ve egzersiz yapılmasının buna neden oldugu ileri sürülmektedir. Nitekim, yoğun egzersizin, yapıldığı her yıl başına, menarş yaşını 5 ay geciktirdiği kesin olarak tespit edilmiştir.

Hormonlar dışında, vücut ağırlığı ve yağ oranının, diyet ve fiziksel – psikolojik stresin de siklus düzeni üzerine belirgin etkili olduğu kabul edilmektedir. İlk kez 1977 yılında, vücut yağ oranının, ovülasyon olabilmesi için yaklaşık olarak ortalama yüzde 17, düzenli siklusların devamı için se yaklaşık olarak ortalama yüzde 22 olması gerektiği ileri sürülmüştür. Daha sonra yapılan çeşitli çalışmalar ise, siklus düzeninin korunmasında sadece bu kriterlerin veya bel/kalça oranının tek başına etkili olmadığı, diyetle kalori alımı ve protein/lifli gıda oranının ve de stresin çok önemli olduğu sonucuna varılmıştır. Atletlerde, stresin özellikle opioidleri ve kortikotropin serbestleştirici hormonu (CRH) arttırdığı, bunların ise GnRH salınımını baskıladığı ve LH pulsatilitesini olumsuz etkilediği, böylece amenorenin görüldüğü kesin olarak kabul edilmektedir. Adölesan dönemdeki aşırı egzersizin yol açtığı geç menarş ve amenorenin önemli ve olumsuz bir etkisi de kemik gelişimi üzerinedir. Yapılan çalışmalar, hipoöstrojenik durumdaki ağır egzersiz yapan adölesanların, mutlaka ve kewsin olarak diyet dışında da kalsiyum almalarının gerektiğini ve hatta östrojen replasmanı yapılmasının uygun olabileceğini kesin olarak göstermiştir.

İdeal vücut ağırlığının yaklaşık olarak ortalama yüzde 15’den fazlasının kaybı, davranış bozuklukları ve hipotalamik amenore ile karakterize “anoreksiya nervoza” da stres ve duygudurumun, siklus üzerine ne denli etkili olduğunu gösteren son derece başka önemli bir klinik tablodur. Amenore, nadiren kilo kaybından önce ama çoğu kez sonra görüldüğünden, erken klinik tanı açısından kesinlikle değerli değildir. Altta yatan psikolojik sorunlar düzeltilmedikçe, ideal vücut ağırlığı tekrar normal değerlere getirilse bile, siklus eski düzenine dönmemektedir. Östradiol metabolizması, östriol yönünden ziyade katekolöstrojenlere dönmekte bu da dopamin sekresyonu artışına yol açarak GnRH pulsatilitesini ve salgısını baskılamaktadır. Anoreksiya nervoza olgularının yaklaşık olarak ortalama yüzde 10’u tüm çabalara rağmen kaybedilmekte, diğer bir yaklaşık olarak ortalama yüzde 10’u ise, düzeltilemeyen amenore ve ideal vücut ağırlığının yaklaşık olarak ortalama yüzde 15 altındaki değerlerle yaşamlarına kesin olarak devam etmek zorunda kalmaktadır.

Olguların yaklaşık olarak ortalama yüzde 35’i ise kısmen düzelmekte ama siklus düzensizlikleri ve kilo alamama sorunu devam etmektedir. Bu olguları bekleyen kesin olarak çok önemli başka bir tehlike ise kemik kaybı ve osteoporozdur. Yapılan çalışmalar, özellikle kortikal kemik kayıplarının çok zor ve geç düzeltilebildiğini kesinlkile göstermektedir. Bu olgularda kemik yapımı azalmış, yıkımı ise belirgin olarak artmıştır. Östrojen eksikliği dışında, kalsiyum alımındaki düşüklük, glikokortikoid yüksekliği ve adale kitlesinideki azalmanın da osteoporozu arttırdığı düşünülmektedir. Bu nedenle, tedavide yalnızca kalsiyum alımının arttırılması yetmemekte, kortizol yüksekliği ve östrojen eksikliğinin de düzeltilmesi de gerekmektedir. Strese bağlı gelişen amenorelerde, özellikle geceleri melatonin düzeyinde önemli bir artış olduğu tespit edilmiş, bu nedenle de melatonin düzeylerinin anoreksiya nervoza ve bulimi gibi yeme bozukluklarıyla ilişkisi araştırılmıştır. fakat, bu tür yeme bozukluklarında oluşan siklus düzensizlikleri ve amenorenin melatonin yoluyla gerçekleşmediği sonucuna varılmıştır.

Adölesanlarda görülen amenorelerde, genellikle stres suçlanmış, ancak asıl mekanizma net aydınlatılamamıştır. Stres altındaki hayvanlarda, özellikle luteal fazda LH’ın baskılandığı ve stres geçtikten sonra bile saatlerce düşük kaldığı görülmüştür. Opioid antagonisti olan nalokson verildiğinde, stres sırası ve sonrasında LH’da görülen bu baskılanmanın azalması ve hatta LH düzeyinde artış görülmesi, strese bağlı amenorelerin etiyopatogenezinde, endojen opioidlerin önemli rol oynadığı savını kuvvetlendirmektedir. Buna göre strese bağlı artan endojen opioidler, GnRH salgı ve pulsatilitesini baskılamakta bu da amenoreye kesin olarak yol açmaktadır.

Epidemiyolojik çalışmalar, adölesan ve gençlik döneminde (15-24 yaş), majör depresif bozuklukların (MDB) kadınlarda (yüzde 20.6) erkeklerden ( yüzde 10.5) 1.5-3 kat daha fazla rastlandığını göstermektedir. Bu fark ise özellikle 12-14 yaşları arasında ve hatta meme gelişiminin Tanner 3 olduğu dönemlerde ortaya çıkmakta ve çok daha sonra, özellikle östrojen ve testosteron gibi gonad hormonlarındaki artışla belirginleşmektedir. fakat depresyon gelişim için sadece hormonlardaki bu değişiklikler yetmemekte, gerek çevresel etkenler gerekse de endojen faktörler (kişilik/kognitif özellikler) de kesin olarak çok önemli rol oynamaktadır. Menarş sırası ve hemen sonrasında görülen duygudurum bozukluklarında, artmış olan serotonerjik sistem aktivitesinin de rolü olabileceği üzerinde kesin olarak durulmaktadır.

Görüldüğü gibi, gerek puberte ve adölesan dönemde gözlenen değişiklikler bazen majör depresyona kadar gidebilen bir dizi bozukluğa yola açabilmekte, gerekse de stres ve değişik psikolojik bozukluklar da siklus düzenini ve hormonları olumsuz etkileyebilmekte, kalıcı amenore ve uzun dönemde hipoöstrojenemi ve buna bağlı osteoporoz gelişimine yol açabilmektedir. Reprodüktif tıp ve psikiyatri ilişkisi işte bu sebeplerden ve nedenlerden ötürü de kesinlikle çok önem taşımakta, olgulara mültidisipliner yaklaşım kesin olarak gerekmektedir.

Prof. Dr. Levent M. ŞENTÜRK

Kadın Hastalıkları ve Doğum