Tüp Bebek, Kime ? Ne Zaman ?

Tüp Bebek, Kime ? Ne Zaman ?

Yardımcı üreme teknikleri kadın vücudunda üretilen yumurta hücrelerinin çok özel iğnelerle vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuar ortamında döllenmesi ve elde edilen embriyo ya da embriyoların kadın rahmi içine transfer edilmesi mantığına dayalı işlemlere verilen isimdir.

Yardımcı üreme tekniklerinin kullanılmaya başlamasıyla bugün bir çok çift bebek sahibi olabilmektedir.

Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek veya in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon veya diğer adıyla intrasitoplasmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir.

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark döllenmenin şeklindedir.

Mikroenjeksiyon veya kısaca ICSI, yardımla üreme tekniklerinde şüphesiz gelinen en son noktalardan biridir. Bu yöntemle yumurtanın içine spermin direkt olarak girişi sağlanmaktadır. ICSI’nin uygulamaya girmesi ile bebek uygulamalarının ve özellikle de erkek sorunlarına bağlı kısırlığın tedavi edilebilme şansı oldukça yükselmiş ve yeni ufuklar açılmıştır.

TESE VE TESA olarak adlandırılan yöntemler ise semen örneğinde spermi olmayan veya sperm üretimi olmasına karşılık dışarı atılamayan durumlar için kullanılan tekniklerdir.

Örnek; erkeğin kanallarının tıkalı olduğu ve testisindeki bol sayıdaki spermi boşalma ile çıkaramadığı durumlarda erkeğin testisinden iğne yardımı ile doku alınır, bunun içinden spermler bulunur ve elde edilen spermle döllenme gerçekleşir. Bu işleme Testisden sperm aspirasyonu kısaca TESA denmektedir. Veya testisten doğrudan parça/doku örneği alınır ve bu dokudan sperm elde edilir, buna da testiküler sperm ekstraksiyonu-çıkarılması (TESE) adı verilir.

TESE işlemi önceleri testisten kabaca bir veya iki doku parçası almak şeklindeyken şimdilerde operasyon mikroskopu kullanılarak işlem gerçekleştirilmektedir. Bu işleme de MİKRO TESE olarak adlandırılmaktadır. Klasik TESE uygulamasına göre hem sperm bulma şansı çok daha yüksek hem de Testise zarar verme olasılığı çok daha düşüktür.

Testiküler sperm aspirasyonu (TESA) uygulamasında, kanalları tıkalı olan hastalarda sperm aspire edilerek yani negatif basınç ile çekilerek elde edilir.

Tüm tüp bebek uygulamalarında, kullanılan değişik yumurtlama tedavilerinin ortak amacı fazla sayıda yumurta yapımını sağlamaktır. Bu tedaviye kontrollü yumurtalık uyarımı olarak adlandırılmaktadır.

Tüp Bebek Uygulamaları Hangi Durumlarda Yapılır?

  • Rahim kanalları (tüpleri) tıkalı olan kadınlarda.
  • Sperm fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu durumlarda.
  • Endometriozis hastalığı nedeniyle karın içinde yaygın yapışıklıkları olan ve tedavi ile gebelik elde edilemeyen kadınlarda.
  • İmmünolojik (bağışıklık sistemini ilgilendiren) İnfertilitede.
  • Bazı Hormonal Bozukluklarda.
  • Diğer tedavi yöntemleri ile gebelik elde edilememesi durumlarında.
  • Sebebi yapılan testlerle açıklanamayan İnfertilitede.
  • Kalıtsal bazı hastalıkların embriyo aşamasında teşhis edilerek sağlıklı bir bebek elde etmek amacıyla (tutunma öncesi genetik tanı yöntemleri ile beraber).
  • Tekrarlayan düşükleri olan kadınlarda sağlıklı embriyoların genetik tanı yöntemi ile seçilebilmesi amacıyla.
  • Aşılama yöntemi ile birkaç kez uygulanmasına rağmen gebelik elde edilememiş ise.

Tüp Bebek Uygulamasının Aşamaları nelerdir ?

YUMURTA GELİŞTİRİLMESİ

Yumurta gelişiminin sağlanması amacı ile değişik uyarıcı hormon ilaçları kullanılmaktadır. Klasik uygulamada yumurta gelişiminin, dışarıdan verilen hormonal ilaçlar ile kontrol edilmesi için hazırlık döneminde yaklaşık 2. hafta süre ile baskılayıcı hormonlar kullanılmaktadır. Bu hormonlar kişinin kendi kendine uygulayabileceği cilt altı iğne ya da burun spreyi şeklinde kullanılabilir.

Baskılayıcı tedaviyi takiben 10. ila 14. gün içersinde adet gören hasta, kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi ile değerlendirilir ve yumurta gelişimini uyaracak hormonal ilaç tedavisine başlanır.

Bu baskılayıcı iğnelerle birlikte gebelik oluştuğunda fetusun sinir sisteminde oluşabilecek kusurları önlemek amacıyla kişiye folik asit desteği de verilir. Buna ek olarak, tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek olan bazı olası mikropların ortadan kaldırılması amacı ile eşlerin her ikisine de kısa süreli antibiyotik tedavisi uygulanmaktadır.

Yardımcı üreme tekniklerinde kullanılan uyarıcı iğnelerin amacı daha çok sayıda yumurta ve sonrasında da daha çok sayıda embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. Her hasta için, kadının yaşı, yumurtalıkların rezervi, kan hormon değerleri ve boy/kilo oranına göre ayrı bir tedavi ve doz şeması tespit edilmektedir.

Uygulanan protokollere örnek olarak:

KISA PROTOKOL

GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir.

ULTRA KISA PROTOKOL

Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve 3. gün verildikten sonra sonlandırılır. Tedaviye hMG veya FSH ile devam edilmektedir.

ANTAGONİST PROTOKOL

Adet kanamasının ilk birkaç günü içersinde uyarıcı ilaçlara başlanır ve birkaç gün sonra erken çatlamayı engelleyici antagonist olarak adlandırılan ilaçlar eklenerek tedaviye devam edilir.

UZUN PROTOKOL

GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yaklaşık olarak ortalama 21’inci günü başlanır. Takip eden adet kanamasının 3’üncü gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile saptanabilir. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin yapılacağı güne kadar devam edilir.

Hangi protokolün size uygun olacağına ve ne dozda ilaç kullanılacağına ilk muayenede karar verilir.

Uyarıcı ilaçların başlanmasını takiben ultrasonografi ve kan tahlilleri ile anne adayı sıkı bir takibe alınır. Başlangıçta çok daha seyrek olmakla birlikte yumurta gelişimi belirli bir seviyeye ulaştıktan sonra bazen günlük olarak kontrollere ihtiyaç duyulabilmektedir.

Takipler doğrultusunda ilaç dozlarında uygun değişiklikler yapılır. Yumurta gelişimi ortalama olarak yaklaşık 10. ila 12. gün sürmektedir. Yumurtalar belirli bir büyüklüğe ulaştığında ise çatlatma iğnesi olarak adlandırılan son iğne uygulanır ve bundan yaklaşık olarak ortalama 36. saat sonra yumurtalar çatlamadan oldukça özel iğneler yardımıyla vücut dışına alınır ve laboratuvara uzmanlarına teslim edilir.

Bilinmelidir ki bu ilaçların kullanılması ile elde edilen tüp bebek gebeliklerde ilaçlara bağlı olduğu düşünülen herhangi bir sakat bebek gelişimi saptanmamıştır.

Yumurtalıklardaki her follikül bir yumurta içeriyor mu?

Hayır. Ancak, bazen eğer daha çok sayıda follikül mevcutsa tümünü doğru olarak saymak kesinlikle mümkün olmaz. Bu durumda ultrasonografi de gördüğümüzden çok daha fazla yumurta elde edilebilir. Ancak, ultrasonografide yalnızca 1. veya 2. follikülün var olduğu durumlarda ne yazık ki yumurta da elde edilemeyebilir.

Ortalama döllenme oranı yaklaşık olarak yüzde 70. ila yüzde 75. olarak gerçekleşmektedir. Bazı çiftlerde çok daha yüksek oranda döllenme gerçekleşirken, nadiren de olsa ne yazık ki hiç döllenme gerçekleşmemektedir.

YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ

Yumurta toplama işlemi veya kısaltma adıyla OPU (Oosit Pick-Up) ultrasonografi eşliğinde vaginadan uygulanan oldukça özel bir iğne yardımı ile yumurtaların toplanması işlemidir. Bu işlem genellikle genel anestezi altında yapılmaktadır. Dolayısıyla yumurta toplanması ağrıya yol açmayan bir işlemdir.

İşlem çoğunlukla genel anestezi altında yapıldığından dolayı bir önceki akşam saat 24:00’den itibaren hiç birşey yiyip içilmemesi gerekir.

Toplanan yumurtalar hemen yan odada bulunan laboratuvarda uzman embriyologlar tarafından imcelenerek değerlendirilir ve klasik tüp bebek uygulaması veya mikroenjeksiyon işlemleri için hazırlanır.

Uygulamadan sonra bazen kasık ve karın ağrısı oluşabileceğinden parasetamol türü ağrı kesiciler alınmasında kesinlikle herhangi bir sakınca bulunmamaktadır. Birkaç saat içersinde hastalar yemeklerini yiyip evlerine uğurlanabilirler. Yumurtaların toplanması sonrasında nadiren iltahaplanma ve nadiren kanama riski bulunur. Bu durumlarda gerekli tedavi acilen yapılır ancak bu oran yaklaşık olarak ortalama yüzde 1’den çok daha düşüktür.

Elde edilen yumurtalara aynı gün erkeğin verdiği spermlerle dölleme işlemi uygulanır. Bu işlem klasik tüp bebek uygulaması olabileceği gibi mikroenjeksiyon da olabilir.

Spermiyogram için örnek verme sırasında çok güçlük yaşanması durumunda ise lokal anestezi ile testislerden sperm alınması işlemide mümkündür.

EMBRİYOLARIN ANNEYE TRANSFERİ

Tüp bebek uygulaması ya da mikroenjeksiyon yöntemiyle elde edilen embriyolar döllenmenin 1. gününden itibaren hergün mikroskop altında özel olarak incelenerek gelişimleri takip edilir. Döllenmiş olan yumurtaların (embriyoların) transferi yani rahim içine yerleştirilmesi 2inci, 3’üncü veya 4’üncü gün ya da blastokist dediğimiz 5. gün aşamasında yapılabilir.

Transfer yapılırken hasta muayene posizyonunda yatırılır ve sonra steril kültür sıvıları ile vajina ardından da ile rahim ağzındaki mukus olarak adlandırılan salgılar temizlenir. Bu sırada transfer edilecek embriyolar laboratuvarda uzman embriyolog tarafından kateter olarak adlandırılan plastik bir borucuğa oldukça özenle yerleştirilir ve ardından genellikle ultrasonografi eşliğinde rahim içine bırakılır.

Rahim içine yerleştirildikten sonra 30. dakikalık dinlenme yeterlidir. İlk 24. saat aktif hareketlerden ya da yorucu yolculuklardan kaçınılmasında kesin olarak fayda vardır. Daha sonra normal yaşama dönülür. Gebelik test sonucu öğrenilene kadar cinsel ilişki tavsiye edilmez.

Embriyo yerleştirme işlemi ağrısız olduğundan dolayı kesinlikle anestezi gerektirmez. Transfer edilen embriyo sayısı hastanın yaşı ve embriyoların kalitesi ve daha önceki denemeleri göz önüne alınarak hasta, uzman embriyolog ve uzman hekim tarafından birlikte kararlaştırılır.

Çok sayıda embriyonun verilmesi 2’iz, 3’üz gibi çoğul gebeliklere yol açabileceğinden kişi için en uygun sayıda embriyonun verilmesi gerekir. Bu sayı özel durumların dışında genellikle 2. ile 4. arasında değişmektedir.

FAZLA EMBRİYOLARIN DONDURULMASI

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon alanında kaydedilen gelişmeler beraberinde birçok başka uygulamayı da getirmiştir. Bu uygulamalar içersinde en öenmli olanlarından birisi de embriyoların dondurulması işlemidir.

Embriyoların dondurulması tüp bebek tedavi için başvurmuş olan çiftlere oldukça kolaylık sağlamaktadır. Bu kolaylıklar içersinde gelişen sağlıklı embriyoların kadın rahmine konulmasından sonra artan embriyoların iyi olanları dondurularak saklanabilir ve daha sonra kullanılmak üzere tanklarda depolanarak canlılıklarını korumalarını sağlanabilir.

Eğer tüp bebek veya mikroenjeksiyon yaptırıp gebelik elde edilemezse ya da gebelik elde edilip düşükle sonlanırsa veya doğumla sonlanan bir gebelikten sonra çift tekrar bir bebek dünyaya getirmeye karar verirse, daha önce kendi sperm ve yumurta hücrelerinin döllenmesiyle elde edilmiş olan dondurulmuş embriyolar çözülerek kadın rahimine yerleştirilip gebelik olması sağlanabilir.

Bu teknik çiftlerin her seferinde yeniden tüp bebek tedavisi için hazırlanmalarını engelleyecektir. Böylece kadına uzun süren hormon ilaçlarının verilmesi engellendiği gibi maliyet olarak tüp bebekteki gerekli bütün aşamalar pas geçileceği için maliyet olarak da çiftlere oldukça kolaylık sağlamaktadır.

Embriyo dondurma teknikleri ile elde edilen gebelik oranı yaklaşık olarak ortalama yüzde 38. ile yüzde 40. oranındadır ve böylece bir tüp bebek tedavisi ile birden fazla uygulama yapılması sağlandığı için gebelik şansı artmakta ve böylece hem çiftin bebek sahibi olma şansı arttırılmakta hem de işlemlerin maliyeti belirgin olarak çok daha fazla azaltılmaktadır.

Embriyolar dondurularak uzun yıllar saklanabilir. Embriyoların dondurulması çeşitli nedenlerden dolayı zorunlu olarak da yapılmaktadır. Bu sebepler arasında eğer embriyoların transfer edileceği dönemde kadına ait herhangi bir sorun ortaya çıkarsa (örnek; hormon tedavisi sırasında yumurtalıkların aşırı uyarılması gibi) o zaman tüm embriyolar dondurulup kadında hayati risk oluşturan bu tablonun gerilemesinden sonra embriyolar çok daha emniyetli bir zamanda çözülerek transfer edilebilirler.

Yine rahim içi zarının yani endometriumu gebelik için uygun olmayacak bir şekilde iyi kalınlaşmaması durumunda da embriyolar dondurularak saklanıp daha sonra rahim içini çok daha iyi hazırlandığı başka bir dönemde transfer yapılabilir.

Rahim içersinde; Polip, Myom vb… anormalliklerin bulunduğunun tedavi esnasında fark edilmesi ve gebeliği engellemesi açısından bunları önce operasyonla uzaklaştırılıp daha sonra transfer işleminin yapılması nedeniyle de embriyolar dondurulup saklanabilir.

Ayrıca kadında tüp bebek için hazırlık yapılırken yani hormon tedavileri verilirken bu dönemde çıkan herhangi bir hastalık nedeniyle kadın ilaç kullanmak zorunda kalması ve bu kullanacağı ilaçların da bu dönem için zararlı ilaçlar olması yani embriyolar için zararlı ilaç kullanmak zorunda kalması da yine embriyoların dondurulması için bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.

Günümüzde embriyolar gelişme dönemlerinin her aşamasında dondurulabiliyorlar.

Örnek; yeni döllenmiş ve zigot adını verdiğimiz yumurta hücresinden 6. güne kadar büyütülmüş ve geliştirilmiş bir embriyoya kadar her aşamada embriyoların dondurulması mümkündür. Ancak her aşamanın kendine özel bir teknikle yapılması ve aşamada dondurma sonrası çözme işlemi yapıldığında hücrelerin canlılıkları devam ettirip ettirmedikleri kesin olarak son derece önemli bir konudur.

Yapılan çalışmalar ve bizim kendi gözlemlerimiz en erken ve en geç evrede yapılan dondurma işlemlerinin en başarılı sonuçlar verdiği şeklindedir.

Günümüzde embriyoların dondurulması için iki faklı teknik ile kullanılmaktadır. Bunlardan bir tanesi embriyoların yavaş teknikle dondurulmasıdır. Bu teknik daha çok embriyo gelişimin çok daha erken döneminde uygulanan bir tekniktir. Burada amaç embriyonun zarar görme riskini en aza indirmek için sıcaklığın kontrollü bir şekilde azaltılması ve böylece embriyonun hücrelerinde bulunan sıvının içinde oluşabilecek kristal yapılarının embriyoya zarar vermesinin önüne geçilmesi ve engellenmesidir.

Embriyonun gelişim dönemi ilerledikçe yani embriyo gelişimin 4, 5, 6. gününe ulaştığında yavaş dondurma tekniği ile hücre içi kristal oluşumu artmaktadır. Çünkü ileri dönemdeki bir embriyodaki su miktarı daha erken bir embriyodan çok daha fazladır. Ve bu yüzden de dondurma esnasında hücre içinde oluşabilecek kristalleşme hücreye ya da embriyoya zarar verebilir. Bu nedenle embriyodaki sıvı miktarının çok daha fazla artış gösterdiği daha ileri dönemlerde çok daha hızlı dondurma tekniği dediğimiz (Ultra-Rapid, Vitrifikasyon Tekniği) kullanılmaktadır. Burada ise amaç dakikada 2500. derece düşmesi gibi çok daha hızlı özel bir soğutma sistemi ile buz kristallerinin oluşumunun engellenmesidir.

Kullanılan tekniğe ve koruyucu maddelere bağlı olarak embriyolar dondurulup çözüldüklerinde canlılık oranları oldukça yüksektir, yaklaşık olarak yüzde 80’nin üzerinde canlılık oranı sağlanmaktadır.

Tüp Bebek Tedavisi hakkında daha detaylı bilgi edinmek ve sorularınıza yanıt bulmak için lütfen sitemizi ziyaret ediniz.

  • www.selmanlacin.com  
  • Doç. Dr. Selman LAÇİN
  • Kadın Hastalıkları ve Doğum